Medisinsk og helsefaglig oppfølging på sykehjem - Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse

Medisinsk og helsefaglig oppfølging på sykehjem

Når symptomene på demens blir mer alvorlige, må mange personer med demens flytte til en bolig eller institusjon der de kan få pleie og omsorg hele døgnet. På denne siden kan du lese om medisinsk og helsefaglig oppfølging av personer med demens på sykehjem.*

Les mer om dette i:

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) – Kapittel 2. Krav til helsepersonells yrkesutøvelse – Lovdata

Legenes ansvar

Tilsynslegen har ansvaret for den medisinske oppfølgingen av sykehjemmets beboere. I andre botilbud, som omsorgsboliger, er det enten en tilsynslege eller fastlegen som er ansvarlig for dette. Ulike typer heldøgns boformer har ulik bemanning og helsefaglig oppfølging. 

Kravet i loven er at oppfølging skal være helsefaglig forsvarlig. Kommunen skal sørge for at kravet blir oppfylt. Helse- og omsorgspersonell må ha kompetanse til å vurdere både beboerens demenssymptomer og hens fysiske og psykiske helse. 

Faglig vurdering 

For helse- og omsorgspersonell kan det være nyttig med faglige møter der de diskuterer situasjoner knyttet til omsorg og behandling. Personer med demens kan slite med å sette ord på det som plager dem, og mange gir uttrykk for sykdom og smerter, ensomhet, redsel eller sult ved å bli urolige. Personalgruppen skal ha nok kunnskap om demens og fysisk sykdom til å sette opp behandlingsplaner med omsorgstiltak som er skreddersydd hver enkelt beboer. 

Rutiner for oppfølging på sykehjem

Når en person flytter inn i sykehjemmet skal helse- og omsorgspersonell be om informasjon fra fastlege, hjemmetjenester, sykehus og andre helsetjenester som personen har brukt. Sykehjemslegen og sykepleieren anbefales å ha en samtale med personen med demens for å høre om ressurser og vaner knyttet til dagliglivet. Aktuelle temaer er beboerens søvn, toalettrutiner (eliminasjon), ernæring, i tillegg til funksjonsnivå, plager og eventuelle smerter. Hvis personen selv ikke klarer å fortelle, bør pårørende delta.

Når personalet i sykehjemmet er blitt kjent med personen med demens, må legen sammen med personen og pårørende avklare hvor mye medisinsk behandling personen ønsker. 

Legemidler og legemiddelgjennomgang

Legen skal jevnlig vurdere pasientens behov for legemidler. Ill.foto: Martin Lundsvoll

Eldre personer har ofte flere kroniske sykdommer og bruker mange medisiner. Dette øker sjansen både for feil eller unødvendig bruk og bivirkninger. Om personen med demens ikke vil ta medisinene, skal legen vurdere om de kan gis på en måte personen aksepterer eller om det kan tas bort. Sykehjemmet må ha rutiner som sikrer at legemidlene doseres riktig (legens ansvar) og at legemidlene blir tatt i rett dose til rett tid. 

Legen skal jevnlig vurdere om legemidlene personen bruker er hensiktsmessige og nødvendige. Utfyllende informasjon og verktøy for dette finnes under «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» på www.pasientsikkerhetsprogrammet.no.

Les mer om
Legemidler ved demens hos Aldring og helse og 
på Helsedirektoratets side.

Samarbeid med andre helsetjenester

Om tilbudet finnes i kommunen, bør det være rutiner for besøk fra 

  • farmasøyt for gjennomgang av medisiner 
  • tannhelsetjenesten for tannbehandling (lenke til egen tekst)
  • optiker for kontroll av syn og øyehelse 
  • audiopedagog for tilpassing og kontroll av høreapparat/hørselshjelp
  • mobil røntgen ved mistanke om benbrudd
  • spesialisthelsetjenesten for veiledning av personalet og for gjennomføring av enkel behandling slik at pasienten slipper å dra til sykehus.

Samtykkekompetanse og bruk av tvang

All helsehjelp skal være basert på samtykke fra personen, som har rett til å si ja eller nei til hjelp. Samtykkekompetanse handler om personens evne til å forstå hva hun eller han sier ja eller nei til i konkrete situasjoner. Den som er ansvarlig for helsehjelpen har ansvar for å vurdere om personen har samtykkekompetanse. 

Dersom personer med demens uten samtykkekompetanse motsetter seg nødvendig helsehjelp, kan tvang i spesielle situasjoner brukes for å sikre helsehjelpen. Tillitsskapende tiltak skal være forsøkt først.

En aktiv hverdag

Å delta i meningsfulle aktiviteter kan bidra til at personen opprettholder et godt funksjonsnivå og en normal døgnrytme. Når demenssykdommen blir mer alvorlig, får mange personer vansker med å delta i aktiviteter på egen hånd. Personalet i sykehjemmet bør derfor hjelpe beboerne til å delta i aktiviteter som interesserer dem hver dag. 

Aktive hverdager inkluderer fysisk aktivitet. Kondisjons- og styrketrening bidrar til å bevare muskelkraft og funksjonsnivå og kan forebygge plager som forstoppelse og dårlig gangfunksjon. Se e-læring om fysisk aktivitet her:

Søvn og hvile

God søvn og nok hvile er nødvendig for god helse. Helse- og omsorgspersonell må undersøke hva som kan være årsak til en en persons søvnvansker. Det kan være for eksempel smerter, depresjon eller å måtte gå ofte på toalettet. Det er legen som bestemmer om personen trenger sovetabletter, og de skal eventuelt bli gitt sammen med miljøtiltak. 

Miljøtiltak er for eksempel å sørge for at personen får gå på toalettet før leggetid, at rommet er mørkt og har frisk luft, og at personen er varm, tørr og mett. 

Tann og munnhelse

Stadig flere eldre har egne tenner, og mange har i tillegg omfattende tannerstatninger som krever daglig stell. Det kan være forskjellige årsaker til at vi etter hvert ikke kan opprettholde god munn- og tannhelse selv.

Munnhelsen påvirker livskvalitet og velvære. Tenner og munn må derfor undersøkes med en gang personen flytter inn på sykehjemmet. Beboere på sykehjem skal få tilbud om å pusse tenner og rense munnen daglig og få tannlegetilsyn ved behov.

Plager i munnen kan gjøre det vanskelig å spise. Det kan føre til vekttap, under- og feilernæring og påvirker også evnen til å snakke og være sosial. Dersom munnstell ikke blir gjort daglig, kan personen få smerter, akutte og kroniske infeksjoner, miste tenner og problemer med å tygge, i tillegg til nedsatt allmenntilstand og immunforsvar. 

Et skjema for å kartlegge om personen kan pusse tenner og rense munnen selv og finne aktuelle tiltak er Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (PDF – norsk versjon) via Helsebibliotekets nettsider, fagprosedyrer

Se også Nasjonale faglige råd for tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år, som gir informasjon om samarbeidsavtaler og praktiske råd om tiltak.

Her finner du ytterligere informasjon om tann- og munnhelse hos eldre og personer på sykehjem.

Ernæring 

Personens vekt og evne til å spise og drikke selvstendig (ernæringsstatus) skal vurderes når hen flytter inn og regelmessig etter det. Skjema for å kartlegge og informasjon om ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten finnes i Kosthåndboken, som kan lastes ned fra www.helsedirektoratet.no

Feil- eller underernæring hos personer med demens kan føre til at evnen til å tenke (kognitiv funksjon) og evnen til å utføre daglige aktiviteter blir enda mer nedsatt. Mat og drikke må inneholde riktig og nok ernæring. Mange spiser bedre når måltidet er en hyggelig sosialt sammenkomst. 

Les mer om ernæring og eldre.

Middagstallerken og to hender som håndterer bestikk tilpasset eldre
Feil- eller underernæring hos personer med demens kan føre til at evnen til å tenke (kognitiv funksjon) og evnen til å utføre daglige aktiviteter blir enda mer nedsatt. Illustrasjonsfoto: Martin Lundsvoll

Toalettrutiner

Noen personer med demens finner ikke frem til toalettet, noen kjenner ikke lenger igjen behovet for å gå på toalettet og noen mister kontrollen over tarm- og blærefunksjon (inkontinens). Helse- og omsorgspersonnell må derfor sørge for at personen får hjelp til å komme jevnlig på toalettet.

Les artikkelen Et demensvennlig toalett her

Smerter 

Mange personer med demens har smerter som pårørende eller helse- og omsorgspersonell ikke vet om fordi personen ikke klarer å fortelle om, hvor og når hen har smerter. 

Noen ganger uttrykker personen smerter ved å endre atferd. Det er derfor viktig at helse- og omsorgspersonell vet hva de skal observere og at sykehjemmet har rutiner som forteller når og hvordan de skal kartlegge smerter. 

Palliasjon handler om å forebygge og lindre fysiske, psykiske, sosiale og/eller åndelige smerter gjennom hele sykdomsforløpet. Les mer om palliasjon her. (lenke til palliasjonsside)

Delir – akutt forvirring

Delirium oppstår som oftest på bakgrunn av en kombinasjon av predisponerende og utløsende faktorer. Det viktigste tiltaket er å identifisere utløsende faktor(er) og behandle disse. Delirium kan også i mange tilfeller forebygges.

Les mer om delirium her.