På sykehuset møter man noen ganger pasienter preget av uro og forvirring. De kan verken kan oppgi navnet sitt eller forklare hvordan de har det. Det kan være en person med demens og hoftebrudd, eller en multisyk pasient rammet av midlertidig forvirring (delirium) som følge av en alvorlig infeksjon. Hos eldre kan depresjon gi liknende symptomer.
Pasienten har uansett årsak kognitiv svikt, og dette må undersøkes. I en akuttsituasjon er det sjelden praktisk mulig å utføre en demensutredning, men selv om den kognitive funksjonsnedsettelsen kan være midlertidig, må pasientene gis omsorg og behandling av helsepersonell som forstår hva vanskene deres innebærer.
Med kunnskap om hvordan demens og forvirringstilstander kan påvirke pasienten, samt om hva personsentrert tilnærming innebærer, har man bedre forutsetninger for å hjelpe.
Hvordan identifisere skrøpelige pasienter
Ved innleggelse er det viktig å identifisere eldre pasienter som trenger spesiell omsorg fordi de er mentalt eller fysisk skrøpelige. En kartlegging ved hjelp av fem spørsmål kan gjøres umiddelbart etter ankomst (unntatt de som åpenbart er akutt syke). Målet er å gi bedre omsorg både på akuttmottaket og i avdelingen. Skrøpelige pasienter skal også følges opp ved utskrivning. Spørsmålene skal avdekke om:
- utholdenheten og allmenntilstanden er redusert
- generell tretthet har forekommet den siste tida
- pasienten ofte faller eller tror at hen skal falle
- pasienten trenger hjelp ti å gå på butikken og gjøre innkjøp
- pasienten har vært på akuttmottaket minst tre ganger det siste året
Hvis svaret er ja på minst to av spørsmålene, betraktes vedkommende som skrøpelig. Da kan en geriatrisk sykepleier gjøre en vurdering.
Andre symptomer og uttrykk for smerte
Eldre rammes oftere enn yngre av forvirring og demens. Ofte har eldre også andre symptomer enn yngre. De kan ha infeksjon uten feber, også ved lungebetennelse i et tidlig stadium. Ved svært alvorlige infeksjoner kan eldre reagere med senket kroppstemperatur.
Urinveisinfeksjon kan forårsake delirium hos eldre. Dette er kjent, men hvis personen har demenssykdom, er infeksjonen ofte vanskelig å se. Forvirringen kan da oppfattes som et symptom på demens. Over halvparten av personer over 80 år som får hjerteinfarkt, opplever ikke brystsmerter. Delirium kan være det eneste symptomet.
Pasienter som er forvirret eller befinner seg i en moderat eller alvorlig fase av demens kan ha vanskeligheter med å forklare om de har smerter, og i så fall, hvor det gjør vondt. Signalene deres må tolkes. Smerte kan uttrykkes som uro, aggressivitet, opphisselse og roping, men en passiv pasient kan også ha smerter.
Smerteskalaen Mobid-2 kan brukes til å vurdere smerter hos personer med demens.
Om kognitiv svikt, demens og delirium
Kognitiv svikt – En nedsettelse av én eller flere kognitive funksjoner, for eksempel hukommelse, taleevne eller orienteringsevne. Kan ha mange forskjellige årsaker, for eksempel legemiddelbivirkninger eller konfusjon. Kan også være et symptom på alvorlig sykdom, for eksempel hjernesvulst eller demens.
Delirium – Også kalt forvirring. Rammer ofte eldre pasienter som blir utsatt for fysiske og psykiske påkjenninger, for eksempel i forbindelse med en infeksjon eller etter en operasjon. Noen ganger er det en bivirkning av legemidler. Delirium er vanligvis en midlertidig tilstand, men den er svært alvorlig og krever riktige tiltak.
- Ta et lynkurs om delirium og kognitiv svikt hos Kompetansebroen.
- Confusion Assessment Method (CAM) er et godt etablert skjema for kartlegging av delirium.
- Et mye benyttet kartleggingsverktøy for å identifisere en sannsynlig forvirringstilstand er 4AT.
Demens – Kognitiv svikt kan være et tegn på demens. Av demenssykdommene er Alzheimers sykdom den vanligste. Husk at også personer med demens kan rammes av forvirring. Dette kan være vanskelig å oppdage, siden symptomene på demens og delirium kan likne hverandre.
Samarbeid med pårørende
Pasientens nærmeste pårørende har etter pasient- og brukerrettighetsloven rett til informasjon om pasientens helsetilstand og aktuell helsehjelp. Nærmeste pårørende har også rett på informasjon dersom pasienten åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning.
Det er viktig å samarbeide med de pårørende. De kan være til god hjelp i kontakten med pasienter med kognitive utfordringer, og noen ganger bidra til viktig oppklaring: “Ja, dette er akkurat som da hen hadde gallestein for ti år siden.” Informasjonen kan være verdifull i en situasjon der man ellers ville tolket symptomene til å være forårsaket av demens.
Også ved mistanke om delirium kan pårørende gi verdifull innsikt: “Pleier moren din å være slik?” Hvis svaret er nei, bør pasienten følges opp av lege.
Tips om tilrettelegging i akuttmottak, på avdeling og i poliklinikk
Akuttmottaket
Hvordan ivareta skrøpelige eldre i akuttmottak
At akuttmottaket er planlagt med tanke på livstruende skader og sykdommer, kan føre til lange ventetider og økt ubehag for andre pasienter. Personer med kognitiv svikt eller demens kan oppleve forverring i sine symptomer som følge av dette. Høyt arbeidstempo kan bidra til misforståelser og uklare svar, noe som gjør det vanskelig for helsepersonell å danne seg en rask og nøyaktig oppfatning av situasjonen.
Bedre organisering og tilrettelegging av miljøet for å møte behovene til sårbare grupper vil komme alle pasienter som oppsøker akuttmottaket til gode.
Forslag til tiltak: Det er mulig å forbedre omsorgen, selv på et akuttmottak uten geriatrisk spesialkompetanse. En plan for mottak av pasienter med kognitiv svikt kan redusere arbeidsmengden for personalet og de negative konsekvensene av sykehusoppholdet for pasientene.
Eldre som viser tegn til forvirring bør tilbys en seng et rolig sted uten for mye ukjent medisinteknisk utstyr. Støyende korridorer med mye trafikk egner seg dårlig.
Pasienten kan samtidig oppleve det som ubehagelig å ligge helt alene, prøv å finne en plass der det er lett å føre tilsyn. Det er viktig å trygge pasienten, og sørg for at hen ikke fryser. Bre gjerne en kuledyne over urolige pasienter. Prøvetaking bør skje så raskt som mulig. Det er også en fordel å ha tilgang til helsepersonell med kompetanse på demens, som kan fungere som kontaktpersoner for pasienter med kognitiv svikt.
Tips for å skape et mer demensvennlig akuttmottak: Fotografer rommene. Drøft bildene med kolleger og tenk over hvordan pasienter med kognitiv svikt kan oppleve miljøet.
I stedet for å prøve å tilpasse akuttmottaket til skrøpelige eldre pasienter, har noen sykehus rutiner for direkte overføring fra mottak til geriatri- eller sykehusavdelinger. Enkelte sykehus har også direkte innleggelser, pasientene går da direkte til den aktuelle avdelingen.
Avdelingen
Hvordan ivareta skrøpelige eldre i avdeling
Identifiser kognitiv svikt tidlig: Pasienter med kognitiv svikt bør gis høy prioritet, og de bør slippe å vente på prøver og undersøkelser. Husk at pasientgruppen har særlige behov. Hvis pasienten transporteres til avdeling i seng, er det en fordel om en person kan gå ved siden av. Ved innskrivning på avdeling bør man finne ut om pasienten viser tegn på kognitiv svikt, og dette må journalføres.
For mange med kognitiv svikt vil det passe bra å bo på et tomannsrom. Å dele rom med en annen kan oppleves tryggere og dempe eventuell angst. Ei klokke på rommet, helst en som viser om det er natt eller dag, og et rødt hjerte på toalettdøra som gjør det lettere å finne fram, er eksempler på enkle tiltak som kan gjøre miljøet mer demensvennlig. For å finne ut hvordan miljøet på avdelingen virker for en person med demens; Ta bilder og drøft bildene med tanke på faktorer som kan virke positivt eller negativt.
Pasienter som har kognitiv svikt skal helst forholde seg til å så få mennesker som mulig. Det er for eksempel mindre hensiktsmessig at en hel gruppe deltar under legevisitten. Hvis mulig, bør det etterstrebes kontinuitet i personellet som pasienten møter.
Måltidene kan bidra til struktur i dagene, men man må vurdere i hvert tilfelle om pasienten har behov for å spise alene eller sammen med andre. Dekk gjerne bordet med kontrastfarger. Personer med demens kan ha vanskelig for å se lys mat på en lys tallerken og vann i et gjennomsiktig glass.
I de senere fasene av sykdommen kan det også være vanskelig å tolke pasientens signaler om sult og tørst. Pasienten kan også få problemer med å gjenkjenne glass, bestikk og andre gjenstander. Vedkommende ser på tallerkenen sin, men forstår ikke nødvendigvis at det er mat som ligger der. Ved alvorlig demens har pasientene ikke sjelden problemer med å tygge og svelge.
Munnhelsen blir ofte forsømt. Å ta vare på det friske går som en rød tråd gjennom omsorgen for og pleien av personer med demens. Dette gjelder også tenner og munn. Den som nekter å spise, kan ha tannverk eller betennelse i munnen. Aggressivitet og angst kan skyldes smerter i munnen. Feber kan også komme av en tanninfeksjon. Det er derfor viktig å undersøke pasientens munn, og finne ut om de har egne tenner eller proteser. Mange har i dag egne tenner og implantater som krever grundig stell. Pasienter med demens kan trenge hjelp med tannpussen.
Poliklinikken
Hvordan møte skrøpelige eldre i poliklinikken
Personer med kjent kognitiv svikt eller demens bør ved innkalling til poliklinikken oppfordres til å ta med en pårørende til timen. Det er viktig å gi tilpasset informasjon. Skriv gjerne ned det dere blir enige om, slik at pasienten får med seg skriftlig informasjon hjem.
Personer med demens er ofte i stand til å skjerpe seg i korte perioder. Slik kan hen vise en fasade som tildekker de egentlige utfordringene. En annen mulighet er at når pasienten svarer, befinner vedkommende seg mentalt i en tid hvor alt fungerte. Et svar som “Nei, jeg har ingen problemer”, trenger ikke å medføre riktighet. Det er samtidig viktig å vite at ingen personer med demens fører andre bak lyset med vilje.
Snakk direkte til pasienten under besøket. Det kan samtidig være bra og nødvendig å få ytterligere informasjon fra den pårørende. Demenssykdommen gjør det stadig vanskeligere for pasienten å tale sin egen sak. Hvis dere skal ta prøver før en operasjon, kan du for eksempel spørre: “Er det greit at jeg snakker med kona di/mannen din en stund?” Det er sjelden noen som nekter og du får muligheten ti lå snakke med den pårørende under fire øyne mens prøvene tas.
Hvordan møte eldre skrøpelige pasienter
Nasjonal faglig retningslinje for demens legger vekt på en personsentrert arbeidsmåte (Helsedirektoratet, 2019). Personsentrert omsorg er en omsorgsfilosofi som dreier seg om å ta hansyn til hvordan en person opplever sin situasjon og verden rundt seg. Omsorgen skal tilrettelegges slik at personens perspektiv på situasjonen blir ivaretatt.
Ti tips til deg som møter pasienter med kognitiv svikt
- Snakk direkte til pasienten som en voksen og tilnærm deg personen på en måte som gjør det lett for vedkommende å beholde verdigheten..
- Se personen som en aktiv samarbeidspartner og oppmuntre vedkommende til å være med og bestemme om sitt eget liv.
- Prøv å forstå personens beste ut fra hans eller hennes perspektiv.
- Bekreft personens opplevelser av verden.
- Snakk forståelig, med vanlige ord og ikke for lange setninger.
- Hvis ønsket, hjelp pasienten med å orientere seg i tid og rom.
- Prøv å forstå atferd som er vanskelig å tolke ved hjelp av kunnskap om personen.
- Av og til må en innhente informasjon fra en ledsager.
- Oppfordre pårørende og andre i pasientens sosiale nettverk til å delta i omsorgen.
- Ta hensyn til spesielle språklige og kulturelle behov.
Undersøkelse av pasienter med demens i alvorlig sykdomsfase
Det kan være utfordrende å undersøke pasienter i en alvorlig fase av demenssykdom, da de ofte ikke forstår hensikten med undersøkelsen. De kan bli redde og føler seg fornærmet og dårlig behandlet når legen berører dem. Reaksjonen kan være voldsom, noen ganger aggressiv. Forbered gjerne undersøkelsen ved å spørre en pårørende, en helsefagarbeider eller en annen som kjenner pasienten, hvordan man tilnærmer seg pasienten på beste måte.
Unngå å vise stress. Bruk et dempet kroppsspråk, snakk med rolig stemme og ikke for mye. Sett deg i høyde med pasienten før undersøkelsen, prøv å skape en relasjon og pass på at hendene dine er varme.
Særlig utfordrende atferd
Ni av ti personer med demens får nevropsykiatrisk symptomer i løpet av sykdomsforløpet. Eksempler på slike symptomer er vandring, plukking, roping, angst, uro, vrangforestillinger, mistenksomhet, aggressivitet samt syns- og hørselshallusinasjoner.
At et fremmed sykehusmiljø øker risikoen for slike symptomer, kan bidra til uro hos andre pasienter, pårørende og ansatte. Det er viktig å lete etter årsaken til symptomene og om mulig, forebygge dem.
Aggressivitet bunner ofte i frykt. Pasienten kan ha smerter uten å forstå hvorfor. Ved demens korttidshukommelsen oftest svekket, og beskjeder som gis glemmes i dét du går ut døra.
I slike situasjoner er det viktig å beholde roen, en tydelig tilstedeværelse og trygg øyekontakt. Bryt ikke pasientens komfortsone før du er sikker på å bli oppfattet som vennligsinnet. Vær samtidig obs på at pasienter som er helt stille og innadvendte, kan trenge like mye oppmerksomhet og hjelp som de mer utagerende.
Mitt sykehuspass for pasienter med utviklingshemning
Mitt sykehuspass er et viktig hjelpemiddel for personer med utviklingshemning ved sykehusinnleggelser. I passet finnes informasjon som ikke finnes i pasientjournalen, men som er viktig for å kunne gi helhetlig pleie og omsorg til personer med kognitiv svikt. Her finner man raskt nødvendig informasjon som personen med utviklingshemning kan ha vanskeligheter med å formidle selv.
Passet er beregnet på helsepersonell i sykehuset som ikke kjenner pasienten. Informasjonen er gradert, og det viktigste kommer først i heftet; dette må dere vite om meg, dette er viktig for meg og hva jeg liker og ikke liker.
Heftet bør ligge lett tilgjengelig på nattbordet til pasienten, og tas med hjem ved utskrivelse. Passet finnes i papir- og i elektronisk utgave. Den sistnevnte kan lagres på sikkert område i pasientjournalsystemer som benyttes.
Mitt sykehuspass elektronisk (PDF)
Veiledning til Mitt sykehuspass, elektronisk (PDF)
Informert samtykke
Utgangspunktet for alle helsehjelp, både i somatikken og psykiatrien, er at hjelpen bare kan gis når pasienten er enig – det vil si at hen har gitt sitt samtykke. Samtykke til helsehjelp inkluderer alt fra undersøkelse, innleggelse og behandling til pleie og omsorg.
Hvis samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått tilstrekkelig informasjon om hva det innebærer, samt om konsekvensene av eventuelt å takke nei. Dette kalles for et informert samtykke.
Les mer om samtykke på Aldring og helses side Samtykke og helsehjelp.
Aktuell litteratur
- Impact of a dementia-friendly program on detection and management of patients with cognitive impairment and delirium in acute-care hospital units.
NM Weldingh, MR Mellingsæter, BW Hegna, J Saltyte Benth, G Einvik, V Juliebø, B Thommessen, M Kirkevold, BMC Geriatric, 2022 - What older people and their relatives say is important during acute hospitalisation,
NM Weldingh, M Kirkevold, BMC Geriatric, 2022 - Delirium hos pasienter med demens: Kartleggingsverktøy kan gi bedre helsetjenester.
E Eilertsen Ripnes, Sykepleien, 2024 - Helsepersonells erfaringer med ivaretakelse av pasienter med orienterings- og hukommelsesvansker innlagt på somatisk sykehus.
Juliane Moberg Løvik, Masteroppgave, Universitetet i Bergen 2020