Vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske

Introduksjon

Ettersom antall eldre i befolkningen øker, vil antall personer med demens øke betydelig de kommende tiårene. Vi vet ikke sikkert hvor stor forekomsten av demens er i etniske minoritetspopulasjoner i Norge, men studier fra land som Storbritannia og USA tyder på at forekomsten av demens kan være høyere i disse gruppene. Derfor kan det tenkes at økningen i antall personer med demens kan bli spesielt høy blant personer fra etniske minoriteter (2, 3).

En utfordring når man skal undersøke kognitiv funksjon hos minoritetsetniske, er at resultatene på kognitive tester påvirkes sterkt av utdanningsnivå og i noen grad av språkbakgrunn og kulturelle faktorer. Det vil si at dersom man har lite skolegang, eller ikke har gått på skole i det hele tatt, så vil man få «dårlige» resultater på vanlige kognitive tester, selv om man er helt normalfungerende. Hvis man testes på et språk man ikke taler eller forstår så godt, vil det også påvirke resultatet negativt. Selv om man taler og forstår hverdagsspråk, er ikke det alltid nok for å klare kognitive tester.

De vanlige testene og utredningsverktøyene vi bruker i Norge er ikke utformet for å teste personer med annet språk, kulturell bakgrunn og lite skolegang. De er heller ikke utformet med tanke på å brukes med tolk. Dermed kan de gi villedende resultater, slik at man tror at personer som er normalfungerende har en kognitiv svikt. Dette gjelder særlig når man skal vurdere eldre minoritetsetniske med lite eller ingen skolegang og lite eller ingen kunnskaper i norsk (4, 5).

De viktigste faktorene som avgjør hvor godt man skårer på tester (utover hvilket språk man blir testet på) er hvor mange år man har gått på skole, og kvaliteten på skolegangen (6). Dette er selvfølgelig ikke unikt for minoritetsetniske. Eldre nordmenn som fikk sin grunnleggende skolegang under krigen har for eksempel ofte hatt en veldig dårlig skolegang. De kan ha gått på skole bare visse tider på året, eller annenhver uke, og hatt ukvalifiserte lærere, dårlige skolelokaler og begrenset med læremidler. Disse personene vil også ha relativt sett dårlige resultater på kognitive tester, selv om de er friske og normalt fungerende.

Selv når tester ikke krever noen åpenbar skolerelatert kunnskap, så vil måten man løser oppgavene på ofte være påvirket av skolerelatert erfaring. Utdanning gir ikke bare spesifikk kunnskap og ferdigheter, men også bedre evne til informasjonsbearbeiding og bedre generelle ferdigheter når det gjelder å prestere på teoretiske tester (7).

I tradisjonelt multikulturelle samfunn som for eksempel USA, har man lenge anerkjent disse problemene. Undersøkelser fra Europa viser imidlertid at nesten ingen hukommelsesklinikker har noe spesielt opplegg for å undersøke personer fra etniske minoritetspopulasjoner (8). Det mangler også tverrkulturelle validerte tester eller testbatterier med normer for hvordan etniske minoritetsbefolkninger i Europa klarer dem (9).

CNTB, et tverrkulturelt nevropsykologisk testbatteri

Rune Nielsen, nevropsykolog ved Rikshospitalet i København, og medarbeidere har utformet et testbatteri spesielt for å prøve å komme rundt noen av disse vanskene. Batteriet har fått navnet CNTB (Cross-cultural Neuropsychological Test Battery) (10). Det er blitt gjort undersøkelser av hvordan friske personer fra minoritets- og majoritetsetniske populasjoner skårer på dette batteriet, og hvordan batteriet klarer å skille mellom personer med demens og friske (11).

Målet var å sette sammen et batteri av tester som (10)

1. var relevante for vurdering av kognitiv svikt ved Alzheimers sykdom (AD) og andre former for demens
2. kunne brukes i ulike etniske grupper og på ulike språk uten å måtte endre innholdet
3. kunne administreres med tolk på en enkel måte
4. utføres på personer med begrenset eller ingen skolegang.

Batteriet er satt sammen dels av et utvalg av tidligere publiserte tester, dels av en ny bildehukommelsestest og en visuell hukommelsestest utviklet av Nielsen. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) (12), og er den testen som har presise trykte instruksjoner som krever oversettelse på forhånd. Alle andre tester er basert på ganske enkle muntlige instruksjoner, som lett kan oversettes direkte av en tolk. I testene brukes hovedsakelig bilder framfor verbale stimuli.

Det endelige CNTB består av 12 tester som kan administreres på cirka 60 minutter. Testbatteriet er ment å dekke fem brede kognitive domener: global kognitiv funksjon, minne, språk, eksekutive funksjoner og visuospatiale funksjoner.

De ulike komponentene i CNTB

Global kognitiv funksjon

Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) (12) er en kort kognitiv screeningstest som er utviklet i Australia for multikulturelle populasjoner. Den inneholder seks elementer som vurderer kroppsorientering, praksis, tegning, dømmekraft, hukommelse og språk. Som Mini Mental State Examination (MMSE) har den en maksskår på 30 poeng, er enkel å administrere, og tar omtrent 10 minutter å gjennomføre.

Hukommelsestester

1. Recall of Pictures Test (RPT) (13) vurderer umiddelbar og forsinket verbal hukommelse. Testen likner på vanlige verbale hukommelsestester, men materialet som skal gjenkalles er ti bilder av hverdagslige gjenstander som deltakeren selv benevner på sitt eget språk, og deretter gjenkaller. Man gir tre innlæringsforsøk, og tester utsatt gjenkalling etter et tidsintervall på ti minutter. Deretter testes gjenkjenning ved at de opprinnelige ti bildene vises igjen, sammen med ti nye bilder.
2. Den andre hukommelsestesten i batteriet er den betydelig enklere Enhanced Cued Recall (ECR) (14). Der viser man 16 bilder på fire kort med fire bilder på hvert kort. Det blir gitt en semantisk ledetråd til hvert bilde, og testpersonen skal benevne det bildet som passer med ledetråden. For eksempel sier man «Her er det et dyr, hvilket dyr er det?», og testpersonen svarer «Det er en tiger». Man tester umiddelbar gjenkalling etter at hvert kort er gjennomgått på denne måten, og utsatt gjenkalling etter at alle kortene er gjennomgått og man har gitt en distraksjonsoppgave (telle baklengs fra 20 eller si årets måneder baklengs). De gjenstandene testpersonen ikke husker gir man ledetråden til, og man teller deretter det totale antallet huskede gjenstander både med og uten ledetråd.
3. Den tredje hukommelsestesten er en forenklet versjon av den klassiske Rey-figuren (15) med 11 elementer istedenfor de opprinnelige 18, utviklet av Nielsen for å gjøre den mer egnet for personer med lite skolegang. Denne brukes for å vurdere visuokonstruktive evner og visuell hukommelse. Figuren skåres på samme måte som Rey-figuren med en maksimal skår på 22 poeng.

Språklige oppgaver

1. Benevning testes ved at man registrerer hvor mange bilder testpersonen kan benevne i RPT.
2. For å vurdere ordflyt gjør man ordflyt for dyr, og for varer på et supermarked. I løpet av ett minutt skal testpersonen her si så mange forskjellige dyr, eller ting man kan kjøpe på et supermarked, som mulig.

Eksekutive funksjoner

1. Color Trails Test (CTT) (16) er en test som ligner på Trail Making Test, men der man ikke bruker bokstaver, bare tall og farger. CTT ble spesielt utviklet for bruk i tverrkulturelle populasjoner. Den kan brukes også for personer som ikke har kjennskap til vestlig alfabet, forutsatt at de kan tall. En majoritet av analfabeter kan lese og forstå tall, forutsatt at de er vokst opp i et samfunn som bruker penger.
2. En annen test spesielt utformet for bruk til analfabeter, er Five Digits Test (FDT) (17) som tester en liknende evne som Stroop Color and Word Test, men uten at man trenger å kunne lese. Man må bare kunne telle til fem og kunne lese tall opp til fem. Testpersonen skal på tid lese tall fra en til fem plassert i 50 ruter, telle stjerner i en serie av 50 ruter med en til fem stjerner, og deretter telle antall siffer i 50 ruter. I den tredje betingelsen er det en konflikt mellom siffer og antall. For eksempel kan det være to femtall, og da skal man si «to», og så videre. En fjerde betingelse som involverer veksling mellom betingelse en og tre, ble ikke inkludert i dette batteriet.
3. Subtraksjon av 3 fra 20 (ned til 2) er en enklere versjon av subtraksjonsoppgaven fra MMSE.

Visuospatiale funksjoner

1. Kopiering av to enkle figurer, et kors med like lange armer, og en stjerne med fire spisser, skåres etter en trepoengsskala.
2. Kopieringen av den forenklede Rey-figuren nevnt under «Hukommelse» blir også skåret med en maksimal skår på 22 poeng.
3. Klokketesten (CDT) blir utført på vanlig måte med en 10 cm stor sirkel der testpersonen skal sette inn tall og visere slik at klokken viser 11:10. Klokken skåres etter en fempoengsskala etter Shulman (18).
4. Klokkelesningstesten (CRT) (19) utføres på samme måte som den norske varianten (KLT-NR). Testpersonen skal lese 12 klokker som viser ulike klokkeslett. Klokkene har timemarkeringer og visere, men ikke tall. Klokkelesningstesten krever ikke visuokonstruktive evner.

Normering og validering av CNTB

Testbatteriet har blitt brukt i en stor europeisk studie (10), et samarbeidsprosjekt mellom hukommelsesklinikker i Tyskland, Belgia, Danmark, Sverige, Norge og Hellas. Der har man testet ulike minoritetspopulasjoner i ulike land, og i tillegg friske personer fra majoritetsbefolkning, totalt 330 personer. Dermed har man kunnet lage normer for hvordan man kan forvente at personer med ulike utdanningsnivå skårer på testbatteriet.

Minoritetspopulasjonene som er blitt testet er: Tyrkiske, punjabitalende pakistanske og indiske, marokkanske, polske, og personer fra det tidligere Jugoslavia. Personer fra majoritetsbefolkning som er blitt testet kommer fra Belgia (flamsk- og fransktalende), Danmark, Tyskland, Hellas, Norge og Sverige.

Resultatene fra normeringsstudien viser at landbakgrunn og språk har svært lite å si for hvordan man presterer på dette testbatteriet. Det som er avgjørende er hvor mye skolegang man har, ikke hvor man kommer fra eller hvilket språk man snakker.

Effekten av landbakgrunn er beskjeden og omtrent like stor som effekten av alder, som i gjennomsnitt forklarer 2-5 prosent av variansen i testpoeng, mens utdanningsnivå forklarer 14-16 prosent av variansen.

De to deltestene som ikke er påvirket av utdanningsnivå er Recall of Pictures Test (RPT) og Enhanced Cued Recall (ECR). Det er også minimale forskjeller mellom ulik landbakgrunn på disse testene. Dette er i samsvar med tidligere forskningsresultater på bildegjenkallingstester og på ECR, og tyder på at disse to testene er spesielt verdifulle for å vurdere hukommelse hos personer med varierende utdanningsnivå og kulturell bakgrunn.

RUDAS var den eneste deltesten som var helt upåvirket av landbakgrunn, noe som er enda et bevis for de gode tverrkulturelle egenskapene til dette screeningsinstrumentet.

Valideringsstudien av CNTB (11) tyder på at testbatteriet har god validitet for demensdiagnostikk, uansett forskjeller i utdanningsnivå og landbakgrunn.

Blant de ulike deltestene i CNTB er det bare RUDAS som tidligere er blitt undersøkt og validert i flerkulturelle populasjoner i ulike land. Resultatene fra denne valideringen er i tråd med tidligere forskning, med god sensitivitet og spesifisitet for demensdiagnostikk.

Totalt sett framstår CNTB som et godt instrument for demensdiagnostikk. Når man analyserte de ulike deltestenes evne til å skille friske fra pasienter med demens, var hukommelsestester, RUDAS og verbal flyt de testene som differensierte best. Bildebenevning og visuokonstruktive oppgaver var de som var dårligst til å påvise forskjeller. Dette stemmer overens med funn fra andre undersøkelser av korte nevropsykologiske testbatterier som RBANS og CERAD-batteriet.

CNTB kan dermed være et supplement til tilgjengelige nevropsykologiske metoder, og forbedre kvaliteten på demensdiagnostikk i minoritetsetniske pasientgrupper.

Referanser

1. _{Nasjonal retningslinje for demens.https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-om-demens. 2018}
2. _{Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia. An analysis of prevalence, incidence, cost and trends.}
3. _{Nielsen TR, et al. Dementia care for people from ethnic minorities: a Nordic perspective. International Journal of Geriatric Psychiatry 2015; 30: 217–218.}
4. _{Nielsen TR, Vogel A, Phung TK, Gade A, Waldemar G. Over- and under-diagnosis of dementia in ethnic minorities: A nationwide register-based study. International Journal of Geriatric Psychiatry 2010; 26: 1128–1135.}
5. _{Nielsen TR, Andersen BB, Kastrup M, Phung TK, Waldemar G. Quality of dementia diagnostic evaluation for ethnic minority patients: A nationwide study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2011; 31: 388–396.}
6. _{Manly JJ, Byrd DA, Touradji P, Stern Y. Acculturation, reading level, and neuropsychological test performance among African American elders. Applied Neuropsychology 2004; 11: 37–46.}
7. _{Ardila A, Bertolucci PH, Braga LW, Castro-Caldas A, Judd T, et al. Illiteracy: The neuropsychology of cognition without reading. Archives of Clinical Neuropsychology 2010; 25: 689–712.}
8. _{Nielsen TR, Vogel A, Riepe MW, de Mendonca A, Rodriguez G, et al. Assessment of dementia in ethnic minority patients in Europe: A European Alzheimer’s disease consortium survey. International Psychogeriatrics 2011; 23: 86–95.}
9. _{Mukadam N, Cooper C, Livingston G. Improving access to dementia services for people from minority ethnic groups. Current Opinion in Psychiatry 2013; 26: 409–414.}
10. _{Nielsen TR, Segers K, Vanderaspoilden V, Bekkhus-Wetterberg P, Minthon L, et al. Performance of middle-aged and elderly European minority and majority populations on a Cross-Cultural Neuropsychological Test Battery (CNTB). Clinical Neuropsychologist 2018 Nov; 32(8): 1411-1430.}
11. _{Nielsen TR, Segers K, Vanderaspoilden V, Beinhoff U, Minthon L et al. Validation of a European Cross-Cultural Neuropsychological Test Battery (CNTB) for evaluation of dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry 2019 Jan; 34(1): 144-152.}
12. _{Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA, Dickson HG. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): A multicultural cognitive assessment scale. International Psychogeriatrics 2004; 16: 13–31.}
13. _{Nielsen TR, Vogel A, Waldemar G. Comparison of performance on three neuropsychological tests in healthy Turkish immigrants and Danish elderly. International Psychogeriatrics 2012; 24: 1515–1521.}
14. _{Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. Archives of Neurology 1998; 55: 349–355.}
15. _{Meyers J E, Meyers KR. Rey complex figure test and recognition trial: Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources 1995.}
16. _{D’Elia LF, Satz P, Uchiyama CL, White T. Color trails test. Odessa, FL, PAR 1996.}
17. _{Sedó MA. Five digit test: Manual. Madrid: TEA Ediciones 2007.}
18. _{Shulman KI. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test? International Journal of Geriatric Psychiatry 2000; 15: 548–561.}
19. _{Schmidtke K, Olbrich S. The clock reading test: Validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuo-spatial cognition. International Psychogeriatrics 2007; 19: 307–321.}