Kjemper for geriatriens plass i framtidas sykehus - Aldring og helse

Kjemper for geriatriens plass i framtidas sykehus

Store studier viser at skrøpelige eldre på sykehus profiterer på geriatrisk behandling. Færre dør, pasientene får bedre funksjon og behovet for døgnomsorg reduseres. – Likevel må vi om og om igjen bevise at dette virker, sier Ingvild Saltvedt ved Avdeling for geriatri ved St. Olavs hospital i Trondheim.

Professor i geriatri, Ingvild Saltvedt, stortrives i klinikk. – Men det blir det dessverre lite tid til nå. Foto: Bente Wallander

Sjefen ved avdelingen sukker.

– Det er merkelig at det skal være så vanske­lig å få beslutningstakere i og utenfor sykehusene til å lære av det forskerne så ettertrykkelig har dokumentert.

Ingvild Saltvedt har arbeidet med utredning og behandling av eldre pasienter på sykehus i en årrekke, og selv ledet eller bidratt til forskningsprosjektene hun viser til.

– Jeg har alltid likt veldig godt å være i klinikk. Noe av det beste jeg vet er å jobbe med pasienter. Det har med faglig identitet å gjøre, å kunne bruke samspillet mellom pasient, pårørende og et tverrfaglig team. Det er veldig givende!

Etter ei vakthelg der hun har gått visitt føler hun seg skikkelig oppkvikket.

– Det er så fint! Men nå blir det dessverre lite tid til klinikk.

Forskning fenget

–Hvor oppsto din fascinasjon for eldrehelse og forskning på feltet?

– Det starta vel på indremedisinsk avdeling, der møtte jeg mange eldre pasienter. Så kom professor Olav Sletvold inn i bildet, han startet den geria­triske avdelingen ved det daværende Regionsykehuset i Trondheim (RiT). Som avdelingens første assistentlege deltok jeg i arbeidet med Sletvolds studie «Geriatrisk intervensjon, nytter det?», en god dokumen­tasjon på at geriatrisk tilnærming hadde noe for seg.

Ingvild Saltvedt ble i disse årene selv spesialist innen indremedisin og geriatri. I 2006 tok hun så en doktorgrad1 på tidligere nevnte studie, som også internasjonalt viste seg å være viktig. Her dokumenterte hun blant annet at akuttinnlagte eldre og skrøpelige pasienter som fikk geriatrisk behand­ ling hadde lavere dødelighet og økt sjanse for å klare seg hjemme etter sykehusoppholdet enn de som fikk vanlig indremedisinsk behandling.

Tidlig hybeltilværelse

Ingvild Saltvedts eget liv startet i Kolvereid, Norges minste by nord i Nord­-Trøndelag. Herfra flyttet hun allerede 17 år gammel for å gå på videre­ gående skole.

– Vi bodde bokstavelig talt langt ute på landet, og der fantes jo ingen videregående skole. Jeg måtte flytte ut hvis jeg ville ha en utdanning og valget falt på Rørvik som lå nærmest. Jeg synes at årene som hybelbeboer der var veldig fine og opplevde det aldri som spesielt ille å måtte flytte for meg selv så ung. Jeg har alltid likt å lære og har vært bestemt på høyere utdanning fra jeg var ung, men det var litt tilfeldig at jeg ble lege. Jeg ønsket meg et yrke som ga en mening i livet, kanskje.

Legeutdanningen påbegynte hun ved universitetet i den tyske byen Münster.

– Deretter ble jeg en del av det såkalte Aker-/Lørenskog­kullet, med mange andre studenter som hadde starta å studere ute og ville avslutte utdanningen her hjemme. Det var en fin gjeng! Jeg var ferdig lege i 1987 og har vært ferdig doktor i mer enn 30 år nå, konstaterer hun.

Turnustjenestens sykehusår var hun på Orkdal sykehus, så fulgte seks måneder i allmennpraksis i Melhus kommune.

– Deretter jobbet jeg flere steder. Først ved den gamle legevakta ved RiT, så ved indremedisinsk avdeling og ved kreftavdelingen. Jeg pendla også til Levanger en periode hvor jeg jobbet med indremedisin før jeg vendte tilbake til RiT og den nystarta avdelingen for geriatri. Som ung lege lærte jeg utrolig mye disse første årene. Den erfaringen man får som fersk doktor er viktig, det tror jeg mange leger kan skrive under på når de ser tilbake på sitt yrkesliv.

Vi bodde bokstavelig talt langt ute på landet, og der fantes jo ingen videregående skole. Jeg måtte flytte ut hvis jeg ville ha en utdanning..

Kunnskap – en driver

Ingvild Saltvedts forskerinteresse ble vekket da hun arbeidet med den første studien ved geriatrisk avdeling.

– Kunnskap er en driver i meg. Jeg blir nysgjerrig på sammenhenger.

Hun har selv publisert forskning som har fått oppmerksomhet, både her hjemme og internasjonalt.

– Jeg har vært involvert i mange ulike prosjekter, men hovedsakelig er det innenfor to hovedretninger, på demenssykdom og kognitiv svikt og comprehensive geriatric assessment (CGA) eller det vi kaller bred geria­trisk utredning og behandling På NTNU er jeg del av forskningsgruppe for geriatri, bevegelse og slag (GeMS) med cirka 60 personer og stor aktivitet, så der blir jeg involvert i ulike prosjekter, blant annet EU­prosjekter.

Du er for tiden involvert i forskning som kan gi svar noen av de viktigste spørsmålene innen eldrehelse. Hva er du selv mest spent på?

– Som indremedisiner og geriater er jeg opptatt av at eldre med demens har mer enn bare neurodegenerasjon. En ting er at pasienter med demens også har mye karsykdom i hjernen. En annen sak er at mange eldre med demens er veldig komplekse, med mange andre plager og sykdommer. På dette området er det fortsatt mye ugjort. Ved å optimalisere behandling av de andre sykdommene og plagene kan de få bedre funksjon og livskvalitet og den kognitive funksjonen blir ofte også bedre.

Kognitiv svikt etter hjerneslag

Ingvild Saltvedt arbeider med flere prosjekter relatert til kognitiv svikt hos eldre: Hun er prosjektleder for Nor­COAST (Norwegian Cognitive Impairment After Stroke Study), en multisenterstudie finansiert gjennom Nasjonal­foreningens demens-forskningsprogram. 815 hjerneslagpasienter følges over tre år med tanke på kognitiv funksjon.

– Svært mange har utfall i kognitive tester det første året. Vi har bygget opp ei tverrfaglig gruppe bestående av blant annet geriatere, slagmedisinere, nevrologer, neuroradiologer og fysioterapeuter. Per i dag er det sju phd­-kandidater i denne store studien, der hensikten er å se på forekomst, årsakssammenhenger og prognose over tid. Det er mange ubesvarte spørs­mål. Hvor stor betydning har det for eksempel å være fysisk aktiv etter et hjerneslag? Vi har blant annet utstyrt deltakerne med aktivitetsmålere, slik at vi kan måle deres faktiske aktivitet, dette kan igjen knyttes opp mot MR­-funn, funn i blodprøver, kognitive tester med mere, sier hun.

– Av andre studier gjennomført i vår avdeling kan nevnes DeMo (Delirium and Movement) som gir oss økt kunnskap om akutt delirium spesielt betyd­ningen av motorisk aktivitet. I samarbeid med Oslo universitetssykehus og Sykehuset Innlandet har vi også gjennomført prosjektet PADR (Progression of Alzheimers Disease and use of Rescources), som har forsøkt å identifisere faktorer som har betydning for prognosen ved Alzheimers sykdom. Her på NTNU har vi i denne studien studert betydningen av vaskulær sykdom for prognose og symptomer hos Alzheimerpasienter. I tillegg inkluderer vår poliklinikk mange pasienter i NorKOG (Nasjo­ nalt register for personer som utredes for kogni­ tiv svikt ved hukommelsesklinikker i Norge) som inngår i ulike prosjekt, blant annet i genetiske studier i prosjektet DemGene.

Det er mange ubesvarte spørs­mål. Hvor stor betydning har det for eksempel å være fysisk aktiv etter et hjerneslag?

Omfattende virksomhet

I den studien Ingvild Saltvedt disputerte på, og senere i en studie på hoftebruddspasienter, har de studert effekten av bred geriatrisk utred­ ning og behandling hos akutt syke skrøpelige eldre pasienter innlagt i sykehus.

– Vi gjør en helhetlig utredning innen fire domener: somatisk tilstand, mental helse som kognitiv funksjon, angst og depresjon, pasient­enes funksjonsnivå og sosiale aspekter. Det arbeides tverrfaglig, og teamet lager i sam­arbeid med pasienten og eventuelle pårørende en behandlingsplan som ofte omfatter noe re­habilitering, og der det settes kortsiktige og langsiktige mål. Behandlingen må skje i sam­arbeid med kommunene.

– Vi har også fått penger fra Norges forsknings­ råd til et prosjekt (LAST­long), som blant annet vil studere hvorvidt en modifisert versjon av denne intervensjonen utført ved en koordinator i kommunene hos hjerneslagpasienter gir bedre funksjon og livskvalitet over tid. I tillegg har vi et prosjekt ledet av Sykehuset Innlandet for å gjøre en liknende intervensjon på eldre kreft­ pasienter som skal ha strålebehandling.

Faglig engasjement

Eldresamfunnet vil være en realitet om få år. Synes du at de geriatriske miljøene får tilstrekkelig rom offentlig, politisk og medisinsk?

– Egentlig ikke. Mange av våre beslutnings­takere er bekymret fordi det blir så mange eldre i årene som kommer, men da burde de være vil­lige til å lære av, og implementere, behand­lingsmetoder vi har vist virker. Men vi sliter med å få nok ressurser til klinisk geriatrisk behandling, det er for få senger og leger som utdanner seg til geriatere har problemer med å få overlegestillinger. Samfunnet burde også satse mere på eldrevennlige sykehus, ettersom man forventer at antallet eldre pasienter vil øke sterkt i årene som kommer. Men det er ofte liten vilje hos beslutningstagere til å bruke geriatrisk kompetanse for å utvikle tjeneste­tilbudene. Det ser jeg ikke som spesielt fram­ tidsrettet. Hva med de selv da, tenker jeg. Vil de selv, som eldre, finne seg i å få en behandling som ikke er tilpasset deres behov?

Saltvedt mener at kommunene har fått bedre kompetanse på behandling av geriatriske pasi­enter de siste årene og dermed er i stand til å utrede og behandle en del problemstillinger som tidligere måtte løses i sykehusene.

– Men et økende antall eldre pasienter vil fortsatt trenge behandling på sykehus. Det er de som får de fleste sykdommene.

Vil de selv, som eldre, finne seg i å få en behandling som ikke er tilpasset deres behov?

Etterlyser satsing

Saltvedt viser til hoftebruddspasientene; en stor pasientgruppe, nesten like stor som hjerne­slaggruppen.

– De er syke og skrøpelige fra før, så kommer det et brudd på toppen. I forbindelse med ope­rasjonen får de også hjertesvikt, nyresvikt, akutt forvirring og mye mere. Derfor er både ortopeder og geriatere enige om at det beste for pasientene er at vi jobber sammen. Ved St. Olavs og noen andre sykehus har vi derfor begynt å jobbe med ortogeriatri, som er en tverrfaglig behandlingsmodell for eldre med brudd. Det ble i en klinisk kontrollert studie ut­ ført på St Olavs hospital som ble publisert i The Lancet, vist at ortogeriatrisk tverrfaglig til­ nærming hos hjemmeboende hoftebrudds­pasienter kan spare samfunnet for utgifter, blant annet at det ble 19 færre døgn i institu­sjon. Dette i tillegg til at pasientene fikk økt livs­kvalitet og bedre funksjon, det som betyr noe for å ha et bra liv. Det er gjerne det man er opp­ tatt av når man er i 80­åra – ikke nødvendigvis å ha et lengst mulig liv, men et best mulig liv.

– Likevel er det ofte vanskelig å få gehør for dette. Slik forsterket innsats belønnes ikke øko­ nomisk, noe som gjør det vanskelig å imple­ mentere dette i stor skala. Dette i motsetning til i England og Tyskland, der sykehusene nå får betalt for å jobbe «riktig» med hoftebrudds­ pasientene.

Samhandleren

Det skjer samtidig mye positivt. Hva er Ingvild Saltvedt mest stolt av når det gjelder egen fag- og legegjerning?

– Det er å ha en stor aksje i avdelingens ut­strakte samhandling. I over ti år nå har vi holdt ettermiddagskurs for fastlegene fem dager i året, kalt Geriatriforum. Slik har vi bygget et omfattende nettverk og samtidig løftet fast­ legenes geriatriske kompetanse i sykehusets nedslagsområde. Dermed utreder og behandler de flere pasienter på en god måte ute i kom­munene.

I Trondheim har man de ti siste årene også arrangert en lokal versjon av Aldring og helses konferanse Demensdagene, Sør-trøndersk demensforum.

– I samarbeid med flere instanser inviterer vi til konferanse for folk som jobber «på gulvet» i sykehusets nedslagskommuner. Gjennom et allsidig program heves de cirka 200 påmeldtes engasjement og faglige nivå. Vi forsøker å gjøre det så rimelig som mulig, de som bor langt unna får blant annet dekket utgiftene til hotell. Vi holder i tillegg et dialog­møte hvert år for an­satte i nedslagsområdets hukommelsesteam. De forteller hva de jobber med, vi om hva vi gjør. Folk fra Fylkesmannen og Aldring og helse pleier også å delta. Vi har også hatt et prosjekt finansiert fra regionalt helseforetak, Fosen og Fjellregionen­prosjektet der man hadde fokus på økt kompetanse og bedre samhandling med kommuner som ligger langt fra sykehuset. Gjennom disse tiltakene har vi bygget et solid og godt nettverk rundt St. Olav. Det er viktig og bra, både for fagutvikling og samhandling.

Gjennom disse tiltakene har vi bygget et solid og godt nettverk rundt St. Olav. Det er viktig og bra, både for fagutvikling og samhandling.»

På avdelingens vegne ønsker Ingvild Saltvedt seg ytterligere samhandling innad i sykehuset.

– At vi kan bli brukt mere og bidra til økt kompetanse på flere avdelinger slik at St Olavs hospital blir et «eldrevennlig sykehus». Men dette forutsetter en forankring hos sykehusets ledelse slik at man får de nødvendige ressursene. Min egen ambisjon for de årene jeg har igjen følger av det: Å videreføre det vi har påbegynt slik at det geriatriske fagmiljøet blir enda mer solid når det gjelder klinikk, forskning og undervisning. Dessuten jobbe for å få forståelse av at bred geriatrisk utredning og behandling er en god metode for å skreddersy behandling for eldre pasienter med mange ulike diagnoser.

– Du sa innledningsvis at du har hatt det travelt. Hva gjør Ingvild Saltvedt når hun har fri?

– Hmm …? Jeg har nok en plagsom tendens til å ha lite fri.

Ved nærmere ettertanke synger hun i et damekor: – Det er veldig trivelig. Ingvild går også dag­lige turer med familiens mellomschnauzer Busta.

– Man må jo trimme litt for å holde seg i form. Jeg har gamle foreldre som bor langt unna, det tar tid å besøke dem. Ellers liker jeg å være sammen med familie og venner, men skulle ønske at det var enda mer tid til det. En god kveld i sofaen med et glass rødvin, godt lese­ stoff eller strikketøy og TV er heller ikke så verst. Fritida har blitt litt amputert, så jeg må nok prøve å få tilbake litt av den.

1) Saltvedt I. Treatment of acutely sick, frail elderly patient in a geriatric evaluation and management unit. Results from a prospective randomised study. Doktoravhandling. Trondheim: Institutt for kliniske nevrofag og Institutt for kreftforskning og molekylær­ medisin, NTNU. 2006