Hvordan kan vi med personsentrert omsorg forebygge og redusere bruken av makt og tvang? - Aldring og helse

Hvordan kan vi med personsentrert omsorg forebygge og redusere bruken av makt og tvang?

Avdelingsleder Ingunn Sund Forbord ved Ørmelen Bo og Helsetun i Verdal kommune vil belyse hvordan personsentrert omsorg kan bidra til å redusere og forebygge bruk av makt og tvang. Hun tar utgangspunkt i hvordan det over år er jobbet med innføring av personsentrert omsorg ved egen avdeling, og bruker erfaringer, eksempler, utfordringer og påstander fra egen hverdag.

Bakgrunn

Det finnes studier og forskning som sier noe om effekt av personsentrert omsorg. Eksempler på dette er reduksjon av nevropsykiatriske symptomer (3), reduksjon av agitasjon og bedre humør og livskvalitet for pasientene (5). I egen avdeling har vi erfart at dette stemmer med egen praksis, men vi har også erfart en reduksjon og forebyggingseffekt i bruk av makt og tvang.

Målsettingen med denne artikkelen er å belyse hvordan personsentrert omsorg kan bidra tilå redusere og forebygge bruk av makt og tvang. Jeg tar utgangspunkt i hvordan det over år er jobbet med innføring av personsentrert omsorg ved egen avdeling, og vil belyse med erfaringer, eksempler, utfordringer og påstander fra egen hverdag.

Personsentrert omsorg

Det finnes flere definisjoner av personsentrert omsorg. Noen forstår det alene som individualisert omsorg, mens andre ser på det som et bredt verdigrunnlag. Ved egen avdeling har vi jobbet etter en moderne definisjon (1).

Personsentrert omsorg omfatter fire hovedelementer; Verdigrunnlag, Individuell tilnærming, Personens perspektiv og Sosialt støttende miljø.

Verdigrunnlag

«Det første elementet i personsentrert omsorg handler om å verdsette mennesker». (1, s.20) «Et verdigrunnlag som anerkjenner menneskets absolutte verdi, uavhengig av alder og kognitiv funksjon». (1, s.9)

I teorien om personsentrert omsorg, beskrives nøkkelindikatorer for verdsetting. Visjon, personalledelse, opplæring og kompetanseheving hos personalet og omsorgsmiljø, er eksempler på nøkkelindikatorer.

Visjon

For egen avdeling var det avgjørende at vi bestemte oss for implementering av personsentrert omsorg som verdigrunnlag. Vi hadde allerede startet med å jobbe med Verdal kommunes overordnede verdier. Dette la et godt grunnlag for videre arbeid.

Verdal kommune har Lojalitet, Ærlighet og Respekt som verdigrunnlag.

Som ansatt i Verdal kommune skal du være kjent med disse tre verdiene. Dette er tema allerede i en utlysningstekst eller i et intervju. Men hva betyr dette egentlig for oss i hverdagen ved avdeling Fredheim? Hvordan lede etter disse verdiene, og hvordan oppleves det å være pasient, pårørende eller ansatt ved en avdeling med slike verdier?

Hva betyr respekt for oss som jobber ved avdeling Fredheim? Vi har jobbet med disse spørsmålene, og kommet frem til at for oss betyr respekt blant annet hverdagsrespekten. Eksempler kan være å hilse på pasientene i hverdagen, banke på døra når vi skal inn på ett pasientrom, spørre om det er greit at vi kommer inn på rommet og inkludere pasienten i samtaler rundt bordet. Respekt kan være å ha en grunnleggende felles forståelse for at det er pasientene som bor ved avdelingen, mens vi som jobber der er i deres bolig. Hvordan opptrer vi vanligvis når vi er i andres bolig i andre sammenhenger? Respekt kan være å legge vekt på mennesket og ikke sykdommen. PERSON med demens i stedet for person med DEMENS. Det er grunnleggende i personsentrert omsorg å bevare synet på personene med demens som en unik person gjennom hele sykdomsforløpet.

Hva betyr lojalitet? For oss kan lojalitet handle om lojalitet til det som er bestemt. Hvis det skal prøves ut ett nytt tiltak for å forebygge uro hos en pasient, må tiltaket følges av alle ansatte.

Det er jevnlig dokumentert at Kåre blir urolig etter middag. Når de andre pasientene reiser seg og går fra fellesarealet, blir Kåre urolig. Han gir uttrykk for at han skal hjem, og beskrives som utrygg og rastløs. Ansatte blir på et VIPS-møte enige om tiltak som kan forebygge denne uroen. Måltidet skal avsluttes med at personalet tilbyr å følge Kåre til eget rom, før de andre pasientene forlater bordet. Inne på eget rom skal det settes på hans yndlingsmusikk, og tilrettelegges for hvile, med godstol og fotskammel. Tiltaket evalueres etter 14 dager.

Hvis det skal være grunnlag for å evaluere dette tiltaket, er det nødvendig at alle ansatte har fulgt tiltak og dokumentert hvordan det har fungert.

VIPS praksismodell

VIPS praksismodell er en modell for å implementere personsentrert omsorg. Navet i VIPS praksismodell er et fagmøte med fast struktur, der ansatte og leder har faste rolle og funksjoner. I fagmøtet analyserer og diskuterer ansatte enkeltsituasjoner, med utgangspunkt i hvordan personen med demens ser ut til å oppleve situasjonen. Målet er å komme fram til tiltak som ansatte kan gjøre for at personen med demens skal oppleve dagene som gode og meningsfylte. (Kilde: aldringoghelse.no)

Personalledelse

Som leder har jeg ett stort ansvar for å utøve verdiene i det daglige, og lede i riktig retning. Som leder tar jeg utgangspunkt i at jeg i min utøvelse skal tilstrebe å være en rollemodell for disse verdiene, både i møte med pasienter, pårørende og ansatte. Hvem er jeg i møte med, og hvordan påvirker det den jeg står i relasjon med? Gjennom år med implementering av personsentrert omsorg i avdelingen, har jeg som leder erfart at verdigrunnlaget etter hvert ble en naturlig del i utøvelse av ledelse. Lojalitet, ærlighet og respekt er tema på medarbeidersamtaler og i det daglige. Ansatte skal vite hva jeg forventer av dem i det daglige, få tilbakemeldinger på det som er bra og det som kan bli bedre, og at de opplever at ledelse utøves med en grunntanke på å styrke den enkelte ansatte. I hverdagen handler dette mye om å inkludere, utfordre og støtte den enkelte ansatte, og ansatte gruppen som helhet. Som leder er det min rolle å lede på personsentrert omsorg og kommunens verdier, i faglige og etiske diskusjoner, og gjennom utøvelse av ledelse generelt.

Opplæring og kompetanseheving hos personalet

Vi opplevde at det ble nødvendig å jobbe målrettet med enkelte fagområder, for å forstå denne måten å jobbe på. Det er først og fremst jobbet med kompetanseheving på demenssykdommer, personsentrert omsorg og lovverk om bruk av makt og tvang.

Underveis i arbeidet jobbet vi med spørsmålet: Kunne jeg vært pasient ved egen avdeling? Vi opplevde at enkeltansatte svarte nei på dette spørsmålet. Årsakene var ulike, men de ga et godt utgangspunkt for forbedringsarbeid videre. Et eksempel var at det av og til ble snakket om pasient i fellesareal, med flere pasienter til stede. Dette ble tatt opp, og ansatte ble bevisstgjort sin atferd. Her ble det alles oppgave å minne hverandre på at den form for praksis ikke hører hjemme i ett sosialt støttende miljø.

Verdal kommunes verdier og implementering av personsentrert omsorg har for oss lagt et godt grunnlag for å skape et felles verdigrunnlag for avdelingen. Et verdigrunnlag som legger til rette for å skape et godt omsorgsmiljø for pasientene å bo i. Et miljø som støtter opp om og inkluderer den enkelte pasient, pårørende og ansatte, uavhengig av alder og kognitiv funksjon.

Individuell omsorg

«Det andre elementet i personsentrert omsorg handler om å behandle personer som enkeltindivider». (1, s.34.)

Ved avdeling Fredheim gjennomføres en kartlegging av hvem den enkelte pasient er. «Min historie» fylles ut sammen med pasient og pårørende. Dette gir ansatte et godt grunnlag for å fremme god kommunikasjon og tilrettelagt aktivitet for den enkelte, og bekrefte personens identitet gjennom samtale og handling i hverdagen. I tillegg benyttes «Min historie» i planlegging av individuelle aktiviteter. Disse aktivitetene er strukturert inn i ukeplaner, og evalueres hver fjerde uke. I enkelte sammenhenger kan ukeplaner være med å legge grunnlaget for minst mulig bruk av makt og tvang.

Kåre har alltid vært en friluftsmann, glad i å gå turer og være ute i frisk luft. Nå bor han ved avdeling Fredheim. Kåre kan ikke gå ute i nærområdet alene på grunn av utfordringer med orienteringsevnen og trafikkbildet. Han trenger at noen går sammen med han. Kåre har en egen ukeplan på aktiviteter, som ansatte, aktivitetsvenn og støttekontakt tilbyr å være med på. Kåre har tvangsvedtak på tilbakeholdelse i institusjon. Den siste tiden er det imidlertid sjelden at ansatte observerer at Kåre gir uttrykk for at han vil gå ut fra avdelingen. Han er ute på gåtur daglig, og synes å være tilfreds med dette. De gangene han ønsker å gå ut, informeres han om avtale om gåtur senere på dagen, og dette fungerer godt.

For å sikre individuell behandling benyttes tiltaksbeskrivelser i dokumentasjonssystemet Profil. Tiltaksbeskrivelsene skal være så beskrivende og detaljerte at vi sikrer at alle ansatte har tilstrekkelig informasjon til å utføre bistand på en hensiktsmessig måte for pasienten. Det sikrer også at tiltaket utføres på mest mulig lik måte over tid, og gir grunnlag for evaluering av effekt. Tiltakene skal beskrive detaljer som kan være avgjørende for om den ansatte oppnår tillit i møte med den enkelte pasient. Et eksempel kan være en tiltaksbeskrivelse av morgenstell til Kari. Her kan det være avgjørende hvordan den ansatte opptrer i første kontakt med pasient denne dagen. Husk å banke på døra, ikke sett på full belysning, snakke minst mulig, sette på musikk (som pasienten liker), trekke seg ut av rommet, gå inn igjen og sette seg på sengekanten og så videre. Selve bistand til personlig hygiene blir bare en liten del av tiltaket, da du først og fremst må gjøre deg fortjent til tillit for å kunne komme i posisjon til å samarbeide. I tillegg kan det komme fram at bytte av personal kan være ett heldig tiltak. Det er ikke sjelden at vi opplever å ikke komme i posisjon til å få bistå med ønsket helsehjelp. Det kan bety at Kari ikke har fått bistand til deler av personlig hygiene i løpet av dagvakten, kanskje heller ikke på aftenvakten, og ikke av nattevakt. Det kan gå to dager eller en uke uten av Kåre tar imot bistand. Vi har erfart at ansatte bedre forstår og evner å jobbe på denne måten, med økt kompetanse på lovverket og grenser for bruk av makt og tvang.

For at ansatte skal kunne jobbe på en slik måte, har det vært avgjørende at vi i forkant har jobbet med verdier, holdninger og en felles forståelse for hva det er å jobbe. Denne måten å jobbe på, kan føre til situasjoner der en ansatt bistår flere pasienter med morgenstell, mens en annen ansatt bruker tilsvarende tid på tillitsskapende tiltak og bistand til en pasient. Dette har vi opplevd kan være utfordrende situasjoner, som krever at verdigrunnlag og faglig forståelse ligger som en felles plattform for hele personalgruppa.

For at ansatte skal kunne jobbe på en slik måte, har det vært avgjørende at vi i forkant har jobbet med verdier, holdninger og en felles forståelse for hva det er å jobbe.

Å forstå verden fra perspektivet til personen med demens

«Det tredje elementet i personsentrert omsorg handler om å forstå verden fra perspektivet til personen med demens». (1, s.48)

Ved avdeling Fredheim har vi jobbet med forståelsen av utfordrende atferd som kommunikasjon. Ved endringer av atferd spør vi om hva det er som ligger bak denne endringen. I samarbeid med tilsynslege undersøkes mulige medisinske årsaker til atferdsendringen, som smerter, betennelsestilstander, medisinendringer med mer.

Kan det være noe i det fysiske eller sosiale miljøet som er endret og påvirker pasient? Ved behov gjennomføres VIPS fagmøte for å se etter årsak til endringer, og komme i gang med tiltak for å forebygge atferden.

Primærkontaktsystemet er viktig for å sikre at pasientene har en talsperson, som har spesialt ansvar for oppfølging av pasient og pårørende. Det er et lederansvar å sikre at ansatte kjenner til hva som forventes av dem i form av sin rolle som primærkontakt.

Det er en øvelse å prøve å forstå en situasjon ut fra hvordan pasienten opplever situasjonen. Det er jobbet mye med å bytte ut «synsing» med fag og perspektivet til pasientene. Gammel praksis bar preg av mye synsing fra personalet, og mangel på faglig tyngde og evne til å ta andres perspektiv. Kunnskap om personsentrert omsorg har gitt økt forståelse for hvordan pasienten opplever situasjonen, og bidrar til finne tiltak for hvordan vi på en mest mulig hensiktsmessig måte kan møte pasienten i den gitte situasjon.

For at ansatte skal kunne klare å ta perspektivet til pasienten og på denne måten forstå atferden, er det for oss avgjørende at alle ansatte har en felles forståelse for denne måten å jobbe på. Det er et lederansvar å sikre at ansatte kjenner til hva som forventes av dem i form av sin rolle som primærkontakt

Sosialt miljø

«Det fjerde elementet i personsentrert omsorg handler om å etablere et støttende sosialt miljø som dekker personens psykologiske behov» (1, s.62.)

Personverd er et sentralt begrep i personsentrert omsorg. Det skapes i samspillet mellom mennesker og inneholder elementene gjenkjennelse, respekt og tillit.

I vårt arbeid mot et sosialt støttende miljø, har vi hatt fokus på hva det er vi gjør i hverdagen som styrker eller svekker personverdet. Vi opplevde at gammel praksis kunne hemme den enkelte pasient og det sosiale miljøet. Eksempler på dette kan være et større fokus på å få oppgaven utført, enn på hvilken måte oppgaven blir utført. En mer oppgavesentrert hverdag. Dette kunne innebære at et morgenstell til Kari ble utført av to ansatte (hensiktsmessig for ansatte å være to, men kanskje ikke for pasient), i et for raskt tempo for pasienten (fokus på at oppgaven skal utføres), til et gitt tidspunkt om morgenen (tidspunkt som passet ansatte, men ikke pasient) og at ansatte snakket over hodet på pasienten (mangelfull inkludering av pasient). Vi erfarte at ansatte aldri hadde til hensikt å hemme pasienten i denne måten å utføre morgenstellet på. Utøvelsen opplevdes mer som et resultat av mangelfull bevisstgjøring og en videreføring av oppgavesentrert gammel praksis.

I ny praksis kan det fortsatt være behov for at to pleiere bistår Kari under morgenstell. Hvis det er uheldig for Kari med to personer tilstede, vil vi tilstrebe at det er to tilstede så kort periode som mulig. Tiltaksbeskrivelsen sier hvordan morgenstell skal utføres på en mest mulig hensiktsmessig måte. Dette kan innebære at for Kari er det viktig at det utføres etter hennes tempo. I ny praksis er det pasientens døgnrytme som sier noe om når morgenstell utføres. I tillegg kan det være at innholdet i morgenstellet, utføres gradvis gjennom hele døgnet, hvis det er dette som er til beste for og mulig for Kari. Inkludering av pasienter har blitt en del av pleiekulturen, der ansatte kan bruke moregenstellsituasjonen til å bekrefte og fremme pasientens identitet.

I ny praksis er det pasientens døgnrytme som sier noe om når morgenstell utføres

Vi har ryddet bort ukulturer underveis mot en mer personsentrert omsorg. En praksis der personalet trekker seg tilbake til vaktrommet for kortere (og lenger) pauser, mellom arbeidsoppgaver, er nok kjent for mange som jobber ved sykehjem. Hvordan kan vi skape et sosialt støttende miljø hvis ansatte trekker seg bort fra pasientene. Vaktrom er definert som arbeidsrom. Enhver anledning personalet har, skal brukes til å være sammen med pasientene, i fellesareal eller på pasientens rom. Ansatte må gjerne ta seg en kopp kaffe, men den skal nytes sammen med pasientene. I denne sammenheng er det jobbet med å sikre en felles forståelse av at vi er på jobb for pasientene, og at vi i form av måten vi opptrer på, avgjør om pasienten opplever et sosialt støttende miljø eller ikke. Karlsson og Oterholt skriver at for å bygge relasjoner må helsepersonell by på seg selv. De skriver at som helsepersonell er det avgjørende å vise engasjement for jobben og faget sitt. De skriver at å like jobben sin og ha stolthet for det man gjør, medvirker til at pasienten får et inntrykk av helsepersonell som en som vil og kan, og som en man kan stole på (2).

Hvis ansatte til enhver tid har en grunnleggende holdning om å styrke pasientens personverd og skape gode øyeblikk, vil det i løpet av dagen bli mange løft som kan etterlate en god magefølelse.

I denne sammenheng har vi hatt mye fokus på «hva er det å jobbe»? Vi må ha en felles forståelse av at det å sitte sammen med en pasient for å trygge pasienten og å jobbe tillitsskapende i forkant av et morgenstell, er likestilt med å utføre praktiske oppgaver. Vi har brukt tid på å definere jobb-begrepet. Det har også vært nødvendig å endre til en praksis der vi tilstreber at minst én ansatt er i fellesarealet sammen med pasientene. Dette opplever vi er med å forbygge uro, ved at ansatte skaper trygghet med sin tilstedeværelse og kan komme i forkant og unngå uheldige situasjoner.

Kari er pasient ved avdeling Fredheim. Hun liker å oppholde seg i fellesarealet. I dag sitter Kari sammen med andre pasienter og to ansatte. De ansatte snakker seg imellom om en dame som heter Bjørg. De snakker om at hun av og til roper høyt, og at dette ikke er bra for de andre. Kari opplever at de to ansatte er negativ i stemmene sine og Kari blir urolig inni seg. Kari kjenner et ubehag med å sitte her, og tenker at hun reiser seg og går. Kari bestemmer seg for at hun vil gå hjem til seg selv.

Situasjonen med Kari hører til i gammel praksis. Vi opplevde oftere uro i fellesarealet tidligere. Det er grunn til å tro at det har en sammenheng med at personalet nå er bevisst på hva det blir snakket om, med pasienter tilstede. Det har skjedd en dreining fra samtaler mellom ansatte, til inkludering av pasienter.

Kåre sitter i stuas fellesarealet. Det går flere mennesker litt til og fra. Han lurer på om han også skal reise seg å gå? Kanskje se hvor de andre går? Så hører han at en dame ved siden av som spør om det er greit at hun setter seg sammen med han en stund. Hun smiler til han. Hun har så lyst til å høre han lese opp dikt fra en bok hun har med. Kåre liker godt å lese dikt, det har han alltid gjort. Klart han kan lese dikt for den hyggelige damen som smiler så fint.

Samme situasjon, men ulike løsninger. Vi opplever ofte at ansatte ved andre avdelinger uttrykker at denne måten å jobbe på har ikke vi tid til. Vi har erfart at denne måten å jobbe på er mindre personalkrevende enn gammel praksis. I gammel praksis ville Kåre ha reist seg og gått for å se etter de andre. Kanskje finner han ikke roen, og tenker at han vil gå hjem. Han går mot ytterdøra, og er på vei ut. Situasjonen vil bli uheldig for Kåre, og personalkrevende for ansatte.

Det har skjedd en dreining fra samtaler mellom ansatte, til inkludering av pasienter.

Bruk av makt og tvang

Kap. 4A i Pasient og brukerrettighetsloven, åpner opp for bruk av tvang til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.

«Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette» (6)

Tillitsskapende tiltak beskrives i rundskrivet som tiltak som anvendes i konkrete situasjoner med motstand, og tiltak som kan anvendes på litt lengre sikt for å oppnå en generell tillitt hos pasienten, som igjen kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg tilbudet om helsehjelp.

«Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.» (6)

I egen avdeling har det gjennom flere år vært lagt til rette for og forventet at ansatte har kunnskaper om kap. 4A. Vi erfarer at denne kunnskapen bidrar til en bedre forståelse av personsentrert omsorg som verdigrunnlag ved avdelingen.

Personsentrert omsorg legger blant annet til rette for å inkludere, bekrefte identitet, løfte/fremme, og hele tiden jobbe for å oppnå tillitt i møte med. Dette samsvarer godt med lovverkets krav om at tillitsskapende tiltak skal være forsøkt. I tillegg vil ansatte bedre forstå hvorfor de må jobbe på denne måten, for å kunne tilstrebe å gi helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. De er kjent med at det skal være fare for alvorlig helseskade før det kan fattes vedtak om bruk av tvang. Det har utfordret oss i mange situasjoner, og har ført til mange etisk vanskelige diskusjoner. Kari har ikke dusjet seg på tre uker. Hennes datter kommer på besøk, og blir fortvilet når hun ser hvordan mor ser ut på håret. Hun gir uttrykk for at hun ikke er fornøyd med ansatte, og mener at de ikke har gjort jobben sin.

For å kunne møte pårørende i slik situasjoner, trenger ansatte kunnskap om kriteriene for bruk av tvang. Ansatte må ta en samtale med datter, og møte henne på at hun er fortvilet over situasjonen. I tillegg må datter få informasjon om hvorfor Kari ikke har vasket håret, hvordan ansatte har jobbet med tillitsskapende tiltak og gjerne spørsmål om datter har forslag på tiltak som kan fungere. Sannsynligvis vil ikke Karis mangel på hårvask føre til vesentlig helseskade og vedtak på bruk av tvang, men hele situasjonen kan oppleves vanskelig for alle berørte.

For å kunne møte pårørende i slik situasjoner, trenger ansatte kunnskap om kriteriene for bruk av tvang.

Avslutning

Vi erfarer daglig hvordan vi med en mer personsentrert omsorgskultur forebygger og reduserer bruk av makt og tvang. Som leder tenker jeg at dette først og fremst handler om at ansatte er kjent med hva som forventes av dem i hverdagen. De kjenner verdigrunnlaget, og hva dette innebærer for den enkelte ansatte i utøvelse i det daglige. De støtter hverandre i denne måten å utøve jobben på, og gjør hverandre god. I tillegg er de kjent med leders forventninger i forhold til fagkunnskaper. Leder utøver og leder på verdigrunnlaget gjennom daglig ledelse. Ansatte er enige om et verdigrunnlag som bevarer synet på personen med demens som en unik person gjennom hele sykdomsforløpet, og en utøvelse av praksis som skaper et sosialt støttende miljø. Dette gir et godt grunnlag for å sikre at makt og tvang reduseres og forbygges gjennom pleiekulturen som er ved avdelingen.

Artikkelen til nedlasting/utskrift

Hvordan kan vi med personsentrerte omsorg redusere bruken av makt og tvang? (pdf)

Referanser

1. Brooker D. Personsentrert omsorg. Veien til bedre tjenester. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse, 2013.
2. Karlsson B, Oterholt F. Profesjonell hjelp – en introduksjon til helse-, sosial-, og velferdsfaglig arbeid. Oslo: Gyldendal akademisk, 2015.
3. Rokstad AMM. Person-centred dementia care to prevent and treat neurpsychiatric symptoms an enhance quality of life in nursing home patients – the role of leadership and the use of Dementia Care Mapping. Oslo: Faculty of Medicine, University of Oslo, 2013.
4. Rokstad AMM. Se hvem jeg er! Personsentrert omsorg ved demens. Oslo: Universitetsforlaget, 2014.
5. Ballard C, Corbett A, Orrell M, Williams G, Moniz-Cook E et al. Impact of person-centred care training and person-centred activities on quality of life, agitation, and
antipsychotic use in people with dementia living in nursing homes: A cluster-randomised controlled trial. PLoS Med 15(2): e10025, 2018.
6. Rundskriv IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 A med kommentarer. Helsedirektoratet, 2015.