Etterlyser systematisk oppfølging av medisinbruk

Næss har jobbet med forskningsprosjekter knyttet til multisyke eldre siden 2006 og er for tiden doktorgradsstudent ved Universitetet i Oslo. Hun er også rapportansvarlig for: Akutt syke eldre som kommer til sykehus, hva kjennetegner dem og behovet for helsehjelp?, som ble lansert i februar.

Rapporten presenterer funn fra en stor, tverrfaglig studie, i regi av Syke­huset i Vestfold. Målet er å bidra med kunnskap om akutt syke eldre som innlegges på sykehus fra kommunehelsetjenesten og deretter tilbakeføres til sistnevnte. Et kapittel er viet legemiddelbehandling.

Samhandlingsreformen, som ble innført i 2012, skulle bidra til å flytte virksomhet fra spesialist­ til kommunehelsetjenesten. Det innebærer at pasienter skrives ut tidligere fra sykehus, og hjemmetjenesten har overtatt nye oppgaver, men kan mangle tilstrekkelig kompetanse og rutiner for å ivareta disse, i følge rapporten.

– Når aldersendringer, sykdommer og poly­farmasi virker sammen, blir pasientene sår­bare. Jeg sammenlikner dem med intensivpasi­enter som avspises med pleie og omsorg, mens de egentlig har behov for avanserte geriatriske helsetjenester, sier Næss.

Mangler kompetanse

Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten er ett av innsatsområdene i pasientsikkerhetspro­grammet I trygge hender 24-7. Næss mener det har ført til økt bevissthet omkring medisin­bruk, men studier og erfaringer tilsier at det fortsatt er en vei å gå.

– Jeg er fagansvarlig for geriatrisk vurde­ringskompetanse ved Campus Vestfold. Seinest i går spurte jeg studentene, som til daglig jobber som sykepleiere i hjemmetjenesten, om de til enhver tid kjenner pasientenes legemiddel­behandling, og hvilke diagnoser som ligger til grunn for behandlingen. Svaret var nei, sier Næss.

Hun understreker at det er viktig med en år­ lig, tverrfaglig legemiddelgjennomgang, men at det også må være noen som sier stopp når symptomer på funksjonssvikt melder seg. Pasi­enter med nyoppstått svimmelhet, uro, redu­sert gangfunksjon eller matlyst, kan ikke vente til neste legemiddelgjennomgang.

– Vi trenger en systematisk oppfølging med observasjon av multisyke eldre i stabile faser, slik at vi kan oppdage symptomer på funk­sjonssvikt på et tidlig tidspunkt og forebygge ytterligere funksjonssvikt og akutte innleggel­ser. Vi har blitt flinkere til å vurdere legemidler når noe skjer akutt, men må bli bedre på å følge opp fra dag til dag.

Opptrer ulikt

Studien hadde tre inklusjonskriterier: 75 år og eldre, vedtak på kommunale hjemmetjenester og en akuttinnleggelse på medisinsk avdeling ved Sykehuset i Vestfold.

232 personer fra seks kommuner passerte nåløyet. Gjennomsnittsalderen var 86 år, og de hadde i snitt 5,9 timer hjemmesykepleie i uka. 61 prosent ble utskrevet til hjemmet, 32 pro­sent reiste på korttidsopphold. Pasientene hadde i gjennomsnitt fem diagnoser; hyppigst var hjertesykdom, nyresykdom, lungesykdom, annen endokrin sykdom og hukommelsessykdom. 32 prosent utviklet delirium under sykehusopp­holdet.

De fleste pasientene i studien ble henvist med diagnosen hjertesykdom, etterfulgt av lunge­sykdom og nedsatt allmenntilstand. Fall eller besvimelse var vanligst symptompresentasjon ved innleggelse. Deretter fulgte pustevansker, brystsmerter og redusert allmenntilstand. I epikrisen var imidlertid nær halvparten av pasienten oppført med behandlingsdiagnosen lungebetennelse.

Næss mener dette illustrerer hvor sammen­satt sykdomsbildet er hos multisyke eldre. Symptomer framstår ofte også annerledes enn hos yngre. For eksempel plages ikke eldre pasi­enter med lungebetennelse nødvendigvis av hoste, men kan bli tungpustet, ustø og svimle. En urinveisinfeksjon trenger heller ikke gi hyppig og smertefull vannlatning som hos yngre.

– Symptomene er ofte mer diffuse og mindre organspesifikke. Pasientene kan bare være slappe og trøtte eller framstå forvirret. En ung kvinne blir sannsynligvis ikke behandlet for urinveisinfeksjon, men en tilsvarende infeksjon kan være utgangspunkt for sepsis hos en eldre kvinne, forklarer universitetslektoren.

Risikerer bivirkninger

Pasientene i studien brukte i gjennomsnitt 7,8 legemidler. Antallet økte til 14,5 under syke­husinnleggelsen. De hyppigst brukte legemidlene var diuretika, ACE­-hemmere, betablokkere, blodplatehemmere og kolesterolsenkende medi­siner.

Rapporten beskriver bivirkninger og inter­aksjoner knyttet til de mest brukte legemidlene hos eldre. Det er for eksempel anbefalt å være spesielt oppmerksom på falltendens og svim­melhet når pasienter bruker legemidler for hjerte og kretsløp. Mens syrenøytraliserende midler har bivirkninger som magesmerter, for­stoppelse og diaré. Disse kan forårsake er­næringssvikt, som ble funnet hos mange av pasientene. I følge rapporten er eldre fire til sju ganger mer utsatte for å oppleve uønskede legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser.

– Vi har blitt bedre på å behandle sykdom. Får pasienten flere diagnoser, kan det utløse et helt batteri av legemidler, sier Næss og tilføyer:

– Nå kan det høres ut som jeg er imot at eldre skal behandles med legemidler. Det er jeg selv­ sagt ikke, men vi er for lite opptatt av å se hvor­dan aldring, sykdommer og legemidler fungerer i forhold til hverandre. Multisyke eldre har redusert homeostase, og dermed øker risikoen for bivirkninger. Når vi vet at dødeligheten blant pasientene i studien var på hele 42 pro­sent innen ett år, må vi stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig å leve med ubehagelige bivirkninger det siste leveåret. Spesielt hvis disse stammer fra forebyggende medisiner, som kolesterolsenkende midler. Vi må lytte til pasientene og finne ut hva som er viktig for dem. Behandlingsavklaring må på plass på tvers av forvaltningsnivå.

Pulverisert ansvar

Næss forteller at studien har vist at mange lege­midler «nulles ut» under sykehusinnleggelsen, men settes tilbake på medisinlista når pasien­tene skrives ut.

– Vi vet ikke hvorfor. Det kan handle om at det var riktig å seponere legemiddelet i en akutt fase, men årsaken kan også være at sykehuset tenker at fastlegen har det medisinskfaglige an­svaret for hjemmeboende eldre og kjenner pasienten best. Når fastlegen ser at pasienten har vært i spesialisttjenesten, og fortsatt står på samme legemidler, pluss eventuelt nye, så tenker kanskje vedkommende at da fortsetter vi sånn.

I noen tilfeller, særlig når pasientene ikke kan gjøre rede for egne medisiner, viser rap­porten at legemiddellister fra tidligere epikriser i innkomstjournalen brukes i nye epikriser. Næss ønsker bedre samhandling rundt multi­syke eldre.

– Vi kan ikke forvente at alle fastleger skal ha geriatrisk spisskompetanse. Derfor kan det være hensiktsmessig å samle disse pasientene hos en gruppe fastleger, med spesiell interesse for geriatri, og danne tverrfaglige team med sykepleiere, geriatere og farmasøyter. Vi må også styrke nivået på sykepleiefaglige vurde­ringer som gjøres av helsetjenester i hjemmet. Observasjon og vurdering er kjernefunksjoner i sykepleie. Det er helt nødvendig å kjenne og dokumentere pasientenes habituelle situasjon, for å ha et utgangspunkt til å vurdere endringer. Deretter er det viktig at sykepleiere bruker til­ gjengelig verktøy, som er egnet til å fange opp endringer, og sender elektroniske meldinger til fastlegene, slik at de har et faglig basert be­slutningsgrunnlag å forholde seg til. Eldre rap­porterer sjelden bivirkninger spontant, men helsepersonell må være klar over hvilke bivirk­ninger og interaksjoner som kan oppstå og kartlegge disse.

Har for liten tid

Høsten 2018 tok USN inn 63 studenter til geria­trisk vurderingskompetanse og hadde flere på venteliste. Det tyder på at sykepleiere ønsker kompetanseheving. Studiet har et tyde­lig klinisk fokus slik at studentene skal kunne relatere undervisningen til egen arbeidshver­ dag. De sier at studiet gjør dem tryggere, både i vurderingen av pasienter og kommunikasjonen med leger. Samtidig forteller studentene om hektiske vakter med liten tid til hver pasient.

– Det er opprettet flere korttidsplasser, og mange kommuner har gode innsatsteam. Men dette er en stor og voksende pasientgruppe, og stadig flere bor hjemme. Hvis de avspises med knappe seks timer hjemmesykepleie i uka, så er det ikke mye tid til strukturert observasjon og vurdering.

En fastlege sa en gang til Næss: «Ditt største problem er at du ikke aksepterer at gamle folk blir syke og dør». Hun er uenig i påstanden.

– Jeg aksepterer sykdom og død, men ikke at vi påfører sårbare eldre unødvendige belast­ninger fordi vi ikke klarer å behandle og følge dem opp på en god nok måte. Vi må sørge for økt kompetanse og gode rutiner med syste­matisk oppfølging basert på en behandlings­avklaring, i samarbeid med pasient og pårørende, slik at disse pasientene opplever god livs­ kvalitet, også i livets siste fase.