Alderisme og aldersdiskriminering i helsetjenesten? - Aldring og helse

Alderisme og aldersdiskriminering i helsetjenesten?

Diskriminering innebærer at en person eller gruppe av personer behandles på særskilt vis hovedsakelig på grunn av gruppetilhørighet, for eksempel kjønn, alder, etnisitet eller seksuell legning. Endelsen -isme benyttes ofte om det å ha stereotype oppfatninger om andre mennesker på grunnlag av slik gruppetilhørighet; mest kjent er rasisme og sexisme. Ordet alderisme brukes på tilsvarende måte om det å tillegge folk i en bestemt aldersgruppe, mest typisk eldre, bestemte og stereotype egenskaper bare i kraft av deres alder.

Torgeir Bruun Wyller
Torgeir Bruun Wyller
Professor i geriatri ved Universitetet i Oslo og overlege ved Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Møter eldre i Norge i dag aldersdiskriminering og alderistiske holdninger? Finnes slike holdninger i helsetjenesten, og får det i så fall konsekvenser for de helsetjenestene eldre tilbys?

Eksplisitt diskriminering

Aldersdiskriminering kan være eksplisitt, det vil si at det finnes regler, rutiner eller ordninger som direkte forskjellsbehandler på grunnlag av alder, eller implisitt, ved at spesielle ordninger i praksis i særlig grad går ut over eldre.

Et eksempel på eksplisitt diskriminering finner vi i ordningen for personlig brukerstyrt assistanse. Fra 1. januar 2015 fikk personer under 67 år med langvarig og stort behov for hjelp en lovfestet rett til brukerstyrt personlig assistent. Dett er uten tvil en god ordning som gir mulighet for bedre livsutfoldelse og bedre kontroll over eget liv. Men er det rimelig å anta at behovet for et slikt tilbud forsvinner den dagen man fyller 67 år? Da loven ble behandlet i Stortinget i juni 2014 var det flere av representantene som påpekte at dette var urimelig (1). Men loven ble likevel vedtatt med aldersgrensen på 67 år.

Et annet eksempel er ordningen med tilskudd til kommuner som yter særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere (2). Dette er en ordning som skal sikre at kommuner som har en innbygger som trenger særlig kostbar omsorg, kan få statlig tilskudd til omsorgen for denne personen og dermed unngår å komme i en spesielt vanskelig økonomisk situasjon. Ordningen skal også sikre at personer med særlige omsorgsbehov skal få et verdig tilbud, og ikke komme i konkurranse med kommunens øvrige forpliktelser. Men også for denne ordningen er personer over 67 år unntatt.

Tenk deg at det i stedet for en slik aldersgrense hadde vært presisert at disse rettighetene bare gjaldt for menn, for folk som er lyse i huden, eller for heterofile! Det hadde naturligvis vært helt uakseptabelt og avstedkommet kraftige og berettigede protester. Men at man diskriminerer på grunnlag av alder, vekker ikke de samme følelsene. Kan det tyde på at folk er preget av alderistiske holdninger, akkurat på samme måte som rasistiske holdninger rettferdiggjorde utplyndringen av koloniene i Afrika på 17- og 1800-tallet?

Et tredje eksempel finner vi i mange helseøkonomiske regnestykker, for eksempel slik det kommer til uttrykk hos det såkalte Prioriteringsutvalget (Norheimutvalget), som avga sin innstilling i 2014 (3). I slike regnestykker legger man ofte inn både tapte leveår hvis man ikke får behandling, og leveår man kan vinne dersom man får en gitt behandling. Men da må behandlingstiltak til gamle alltid tape, siden man statistisk sett nødvendigvis har færre leveår igjen dess eldre man er. Dette er altså en institusjonalisert aldersdiskriminering forkledd som et «eksakt» regnestykke.

Implisitt diskriminering

Av Stortingets 169 representanter er ingen eldre enn 70 år. Til sammenlikning hører mer enn 10 prosent av befolkningen til denne aldersgruppen (4). Stortingets sammensetning reflekterer partienes nominasjonsprosesser, og man er meget nøye på å ha god representasjon av begge kjønn, av ungdom, av personer med ulike yrker og så videre. Hvorfor er det ikke et problem for noen av de politiske partiene å ikke ha nominert personer over 70 år på sikker plass? Det kan vanskelig tolkes på annen måte enn at partiene ikke anser at personer over 70 år har noe å bidra med i politikken – en utpreget alderistisk holdning.

Forholdene i helsetjenesten

Etter min oppfatning finner vi relativt lite eksplisitt aldersdiskriminering i norsk helsetjeneste. Norske forskere publiserte for eksempel nylig en viktig artikkel som viste at en aktiv holdning til utblokking av hjertets kransårer er gunstig også i høy alder (5). I samsvar med dette er det få øvre aldersgrenser for eksempelvis hjertekirurgi, nyretransplantasjon og avansert kreftbehandling, og man legger større vekt enn før på at behandlingsvalg skal baseres på en totalvurdering av pasientens situasjon, og ikke på strikte aldersgrenser.

Men det foregår likevel en ganske omfattende implisitt diskriminering av eldre, og spesielt av den gruppen eldre som har sammensatte helseproblemer og redusert funksjonsnivå. Når slike pasienter blir akutt syke og trenger sykehusinnleggelse, viser både norsk og internasjonal forskning at de oppnår bedre overlevelse, bedre funksjonsnivå og mindre behov for langvarig sykehjemsplass dersom de får et geriatrisk tilbud under sykehusoppholdet (6,7). Likeledes er det nå godt dokumentert at eldre pasienter med hoftebrudd oppnår et bedre funksjonsnivå ved å behandles i såkalte ortogeriatriske enheter (8). Likevel er det langt fra regelen at disse pasientene får den dokumentert beste behandlingen, og sykehusene prioriterer ikke de organisatoriske grepene som er nødvendig for å få det til. Ut fra dokumentasjonens kvalitet og tiltakenes effekt burde dette være like skandaløst som om man hadde behandlet hjerteinfarkt uten mulighet til å blokke ut årene i hjertet eller utført operasjoner uten mulighet for skikkelig postoperativ overvåkning. Men det betraktes ikke som like skandaløst. Sannsynligvis forklares det av en underliggende alderisme, som tilsier at det ikke er like graverende å gi et dårlig tilbud til de skrøpeligste eldre som til andre. Enda verre er en del av det tankegodset som Samhandlingsreformen bygger på. Den har som en klar premiss at sykehusene skal bygges ned, og det er de skrøpeligste gamle som skal være salderingsposten. Derfor har man markedsført idéen om at innleggelser av gamle i sykehus ofte er unødvendig. Til tross for at denne påstanden er blitt tilbakevist fra faglig hold gang på gang, fortsetter politikken uendret. Blant annet bygges det ut kommunale akutte døgnenheter (KAD), altså akutte sykehjemsplasser, i langt større omfang enn det er behov for (9, 10). Dette baserer seg på feiloppfatningen om at akutt syke gamle bare trenger omsorg, ikke spesialisert diagnostikk og behandling slik man tilbyr i sykehusene.

Sannheten er at gamle med sammensatte helseproblemer har spesielt stor nytte av å komme på sykehus når det skjer brå endringer i deres helsetilstand. De har ofte svært uspesifikke symptomer, slik at sykehusets diagnostiske teknologi og kompetanse er spesialt nyttig hos dem. Derfor vil forsøk på å hindre innleggelse av akutt syke eldre, slik vi nå ser stadig mer av, med nokså stor sikkerhet føre til helsetap, unødvendig stort funksjonstap, og økt dødelighet. Det er vanskelig å tenke seg at vi ville akseptert at et annet effektivt helsetilbud var blitt nedbygget på en måte som selektivt rammet én gruppe, for eksempel et redusert tilbud om hiv-behandling til homofile pasienter.

Konklusjon

Alderisme – stereotype oppfatninger om hva som kjennetegner eldre og hvilke behov de har – er en forutsetning for aldersdiskriminering. Det forekommer klare eksempler på aldersdiskriminering, både i samfunnet i alminnelighet og i helsetjenesten. Likevel er det berettiget håp om at diskriminering på grunnlag av alder alene er i tilbakegang. Flere og flere lever med god helse og god funksjon til svært høy alder, og nyter en viss respekt i kraft av å være «vellykkede eldre». I de fleste tilfeller får de også god behandling hvis de blir akutt syke. De som derimot har et varig redusert funksjonsnivå, på grunn av demens eller andre kroniske, invalidiserende sykdommer, er de som har høyest risiko for å bli dårlig behandlet når de blir akutt syke. Min hypotese er derfor at nedsettende holdninger overfor dem som både er gamle og skrøpelige er mer fremtredende enn «ren» alderisme. Jeg tror det moderne samfunn i større grad frykter og forakter hjelpeløshet enn alder i seg selv. Det er greit – i alle fall nesten greit – å være gammel så lenge man er produktiv, ytende og «vellykket». Men det svake, det ynkelige, det forsvarsløse, det som er he
lt avhengig av andres hjelp, det frykter og forakter vi. Derfor rapporterer så mange at det er «nedverdigende» å måtte ta i mot hjelp fra andre. Og dermed kan alderistiske holdninger – indirekte – få vind i seilene.

t.b.wyller@medisin.uio.no

Referanser

 
1 Stortinget – møte mandag den 16. juni 2014 kl. 10. Sak nr. 15. Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven (rett til brukerstyrt personlig assistanse). https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Referater/Stortinget/2013-2014/140616/15/  (29.2.2016).

 
2 Helsedirektoratet. Særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester. https://helsedirektoratet.no/tilskudd/serlig-ressurskrevende-helse-og-omsorgstjenester (29.2.2016).

 
3 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. NOU 2014: 12. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

 
4 Andreassen KK. Befolkningens størrelse og aldersfordeling. Statistisk sentralbyrå. www.ssb.no/a/publikasjoner/pdf/sa120/kap1.pdf (29.2.2016).

 
5 Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P, et al. (2016) Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(15)01166-6.

 
6 Saltvedt I, Mo ES, Fayers P, Kaasa S, Sletvold O. Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric evaluation and management unit. A prospective randomized trial. J Am Geriatri Soc (2002) 50: 792-8.

 
7 Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Artalejo F. (2009) Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: metaanalysis. BMJ 338: b50.

 
8 Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, et al (2015). Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 385: 1623-33.

 
9 Wyller TB. En fatal departemental regnefeil. Dagens Medisin Blogg 13.3.14. http://www.dagensmedisin.no/blogger/torgeir-bruun-wyller/2014/03/13/en-fatal-departemental-regnefeil/ (29.2.2016).

 
10 Wyller TB. Akutte sykehjem – fare for misbruk? Dagens Medisin Blogg 20.11.12. http://www.dagensmedisin.no/blogger/torgeir-bruun-wyller/2012/11/20/akutte-sykehjem–fare-for-misbruk/ (29.2.2016).