Oppfølging - Aldring og helse

Oppfølging

Mange som får en demensdiagnose vil kunne fortsette å leve livet omtrent som før en god stund. Det er likevel viktig at personer med demens og de pårørende får god oppfølging helt fra starten.

En fast person fra hukommelsesteamet eller en koordinator i kommunen har ofte ansvaret for å sikre at oppfølging gis. Oppfølging handler om mer enn praktisk hjelp, for eksempel å informere om sykdommen og hva som finnes av tilbud, gi råd og veiledning.

Personer med demens vil etter hvert få større problemer med daglige aktiviteter. Da vil kontaktpersonen informere om, motivere for, og sette i gang aktuelle tjenester. Hensikten er å bidra til at personer med demens skal kunne leve et så godt, trygt og selvstendig liv som mulig, til tross for sykdom.

Oppfølging bør starte tidlig

God oppfølging starter tidlig, noen ganger før man har fått avklart diagnosen. I den perioden man har mistanke om at det kan være en kognitiv svikt eller demens, kan hukommelsesteamet være til god støtte og gi råd om hvordan man går fram for å sette i gang en demensutredning. Ofte gjør hukommelsesteamet også en del av kartleggingen i en demensutredning, i samarbeid med fastlegen.

For personer med demens og deres pårørende har det å ha en koordinator, en fast kontaktperson gjennom hele sykdomsforløpet, vist seg å ha stor betydning. Koordinatoren følger med på deres behov og informerer om og koordinerer relevante tilbud og tjenester. Hukommelsesteamets medlemmer har ofte denne koordinator-rollen, det samme kan primærkontakten i hjemmesykepleien ha.

Systematisk oppfølging

Oppfølgingen må være systematisk og kan inkludere flere ulike tilbud og tjenester. Disse må da henge sammen til en helhet. Jevnlig kontakt med koordinatoren er nødvendig, gjerne ved hjemmebesøk, slik at personen med demens kan ta opp ulike ting, og tilbudet kan skreddersys.

Relevante tilbud og tjenester til hjemmeboende personer med demens kan være:

Tilbud og tjenester til hjemmeboende

Aktivitet

Meningsfulle aktiviteter i hverdagen er viktig for alle. Noen ganger trenge støtte til å fortsette med meningsfulle aktiviteter, for eksempel gjennom ulike lavterskeltilbud eller dagaktivitetstilbud.

Les mer om aktiviteter i hverdagen for personer med demens
Tilrettelegging og velferdsteknologi

Tilrettelegging i hjemmet og velferdsteknologi kan bidra til mestring og selvstendighet i hverdagen.

Les mer om daglige aktiviteter og velferdsteknologi
Tjenester i hjemmet

Når en person får en demensdiagnose, og av den grunn kan få behov for bistand, vil en rekke tjenester være aktuelle for bruker og pårørende.

Les om tjenester og lovverk

Hukommelsesteamet er navet i oppfølgingen

Det finnes tilbud du kan ha nytte av, selv om du befinner deg i en tidlig fase av demenssykdommen og helst vil klare deg selv.

Hukommelsesteamet eller annen fast kontaktperson bør ha jevnlig og uoppfordret kontakt med den som har demens. Hyppigheten tilpasses den enkeltes behov, og teamet/kontaktpersonen skal være lett tilgjengelig. Personen selv eller pårørende skal ikke trenge å lure på: «Er mitt spørsmål stort nok til at jeg kan ringe?»

God oppfølging av en person med demens starter med å finne ut hva som er viktig for vedkommende. Dette gjelder både daglige aktiviteter, nettverk, fysisk og psykisk helse, deltakelse i samfunnet og planlegging for framtiden. Kontaktpersonen kan informere om tilbud og tjenester – og motivere til å ta dem i bruk.

Personer med demens og pårørende sikres på denne måten riktige helse- og omsorgstjenester til riktig tid. Målet er at personer med demens skal klare seg i eget hjem så lenge som mulig, samtidig som de føler seg trygge og ivaretatt.

Oppfølgingen er helhetlig og en tverrfaglig oppgave

Selv om hukommelsesteamet er navet i oppfølgingen, er god oppfølging avhengig av samarbeid mellom flere. Tilbudet fra hukommelsesteamet, dagaktivitetstilbud, praktisk bistand og helsetjenester i hjemmet skal utgjøre en sammenhengende kjede av tjenester.

Man kan for eksempel starte gradvis med dagaktivitetstilbud. Hjemmesykepleien må vite hva som er viktig for personen. Hvis velferdsteknologi skal være nyttig, er både hukommelsesteamet, ergoterapitjenesten og daglig oppfølging fra hjemmetjenesten nødvendig.

Hukommelsesteam eller demenskoordinator

Kommunene velger selv hvordan de følger opp pasienter med demens. Ved mistanke om demens skal kommunen, uansett om de har hukommelsesteam eller ikke, sikre at helsepersonell kan bistå fastlegene i basal utredning av demens, og at personer med demens og deres pårørende får god oppfølging.

Et hukommelsesteam bør være tverrfaglig og består ofte av to-tre personer med helsefaglig bakgrunn og spesiell kompetanse på demens. De fleste teamene har sykepleier og mange har ergoterapeut. Det anbefales at det er en lege i teamet, men uansett samarbeider teamet med fastlegen.

Noen kommuner velger å ikke ha team, men heller en koordinator som ofte kalles demenskoordinator. Denne vil ha de samme oppgavene som et hukommelsesteam, og har gjerne tilknyttet ressurspersoner som bistår når det er behov for det.