– Våre pasientgrupper må få dra nytte av tankegangen fra de lindrende miljøene rundt kreftpasienter, at vi må tilpasse oss pasientene og bruke ressursene her. Det er ikke forskjell på mennesker. Vi skal ha like rettigheter, uansett alder eller type sykdom, sier hun.
Holmefoss Hoveland hadde bakgrunn fra indre- og allmennmedisin da hun begynte i stillingen som heltids overlege ved Solberglia sykehjem i 2011.
– Jeg var interessert i geriatri, men har blitt mye mere opptatt av demens etter at jeg kom hit. Nå begynner jeg virkelig å se demens i det lindrende arbeidet. Det har med holdning og forståelse å gjøre. Når somatikken møter alderspsykiatrien utvikles et nytt fag her inne. Helheten er avgjørende. Det står stadig tydeligere for meg hvor viktig det er er for denne pasientgruppen, sier hun.
Komplisert medisin
Livets tre siste år er for de fleste sykehjemspasienter en utfordrende fase. Mange er ved innleggelse multisyke, med funksjonssvikt og demens/kronisk hjernesvikt. De har måttet forlate sine personlige liv for å flytte inn på en liten hybel, med alle tap det innebærer.
– De må møtes av tverrfaglige miljøer som er interessert i mennesker. Heltidslegen må være det samme, og ha ro nok til å sette seg inn i pasientens situasjon. Det er snakk om komplisert medisin, understreker ovelegen.
Forberedelse av langtidsbehandling starter ved innleggelse: – Vi gjennomgår da journalen og blir enige om hva skal som skal utredes. Det neste, tverrfaglige møtet tar vi sammen med de pårørende. Pasientens ønsker står sentralt. Her tar vi også den første samtalen om tilstanden. Vi bruker tid på følsomme temaer, ikke alle tenker at døden vil kunne skje selv om pasientens funksjon er så nedsatt at han må bo på sykehjem. Pasientenes plager behandles, de skal ikke virke paniske eller urolige, vi skal kunne gjennomføre stell uten at det gir dem lidelse. Samtidig gjøres det mye annet. Miljøbehandling er alltid første valg. Målet er at pasienten skal ha optimal funksjon i forhold til sin kroniske hjernesvikt/demens, sier Holmefoss Hovland.
Fokus på smerte
Ansatte ved Solberglia har de siste årene blitt mere oppmerksomme på pasientenes smertesignaler.
Det er tydelig, og svært rystende, hvor underbehandlet pasientgruppen har vært. Vi har jobbet bevisst med dette siden jeg kom hit i 2011, og ser at pasientene får bedre funksjon når vi behandler adekvat. Halvparten av våre pasienter trengte den gang økt smertelindring eller igangsettelse av slik behandling. En pilot som ble kjørt ved innføringen av Mobid-2 i 2014 dokumenterte redusert bruk av benzodiazepimer. Forbruket av Sobril ble halvert på en av avdelingene, bruken av beroligende midler gikk også betydelig ned, forteller Ingunn Holmefoss Hovland.
Det er ikke mange med alvorlig demens som selv klarer å gi klart uttrykk for smerter, men som heltidslege er det ikke så vanskelig å forstå hva det betyr når en pasienter med en kjent slitasje i hoftene tar seg til hoftene. Mange har vært redde for anklager om bruk av opiater, men vi ser at det er adekvat behandling ved for eksempel alvorlig slitasje i ledd. Ved brå endring eller uro hos pasientene prøver vi nå alltid smertelindrende først. Vi ser at vår endrede medisinering gir pasientene økt våkenhet, bedre ADL og ny livskvalitet, men jeg vil understreke at dette er våre erfaringer, og ikke noe vi har publisert vitenskapelig.
Kartlegger angst og depresjon
I livets nest siste fase brukes Cornells depresjonsskala og nyvaliderte RAID-N, for så objektivt som mulig å kunne diagnostisere depresjon og kartlegge klinisk signifikant tiltakskrevende angst.
Vi ser at deliriumsfrekvensen har gått betydelig ned takket være dette. De siste dagene kan vi ha nytte av Medikamentskrin for symptomlindring i livets sluttfase, et medisinregime utviklet av Helse Vest, med medikamenter som virker smertelindrende, angst-, kvalme- og delirdempende samt motvirker surkling. Regimet er lett å administrere og de fire medisinene kan tilpasses den enkelte. Med riktige doseringer er løsningen genial. Den har forbedret lindringen betydelig, mener hun.
Som oftest er det overlegen som tar initiativ til en samtale om livets siste dager.
Vi behandler aktivt så lenge det er lindrende, men som lege må jeg også spørre pasienten når jeg står i situasjon med akutt lungesykdom: Ønsker du innleggelse i sykehus? «Nei, jeg vil være i fred», lyder det typiske svaret. Så lenge vi kan tilby nærmest tilsvarende behandling, er det veldig få som vil på sykehus. De ønsker seg i stedet ro og fred her hvor de er. Der jeg oppnår kontakt, gir jeg pasienten beskjed dersom lungesituasjonen ikke lar seg behandle: Du er så syk nå, at du ikke kommer til å overleve. I denne perioden skal ingen av Solberglias pasienter være alene. Er det ingen pårørende der får pasienten en fastvakt.
Når Ingunn Holmefoss Hovland ser seg tilbake, ser hun at omleggingen av kommunens lindrende omsorg har medført en bratt læringskurve for mange: – Ved hjelp av demensnettverk og internundervisning i små grupper synes jeg likevel at vi har lykkes i å etablere et varig engasjement. Vi har fått det til ute i boligene også, der det ikke er tilsynslege. Men temaet må hele tiden holdes varmt. Det viktigste er ikke skjemaer og planer, men at personalet er observante og ser etter tegn. Jeg føler meg privilegert som kan jobbe her inne sammen med så mange dyktige fagfolk. De følger opp mitt arbeid hele døgnet.
