Når en person får en demensdiagnose, vil han eller hun etter hvert få behov for flere typer helse- og omsorgstjenester. Eksempler på slike tjenester kan være helsetjenester i hjemmet, praktisk bistand og dagaktivitetstilbud. Personen kan i tillegg ha oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, fastlegen, et hukommelsesteam eller en demenskoordinator.
For at tjenestene skal fungere best mulig for den som har sammensatte behov, må disse tjenestene koordineres og samordnes. Da er det hensiktsmessig at det oppnevnes en koordinator som kan sørge for dette. En plan for hvordan tjenestene skal samordnes og fungere for personen, dokumenteres i en individuell plan.
Systematisk oppfølging etter demensdiagnose
Det er vanlig i mange kommuner å tilby en systematisk oppfølging etter demensdiagnose. Ofte er det en person fra hukommelsesteamet, en koordinator eller noen i hjemmesykepleien, som kjenner personen med demens godt, som har ansvaret for å sikre at oppfølging skjer og bidrar til igangsetting og endring av tiltak ved behov.
Disse oppgavene tilsvarer koordinatorrollen, og tiltakene som planlegges, utgjør en del av den individuelle planen. Det er da hensiktsmessig at den individuelle planen og rollen som koordinator registreres i KPR (tidligere IPLOS).
Hva er en koordinator?
Å ha en koordinator gjennom hele sykdomsforløpet kan ha stor betydning for personer med demens og deres pårørende.
En koordinator har hovedansvaret for å koordinere tjenestene til personen med demens. Koordinatoren skal legge til rette for at tjenesteyterne samarbeider slik at personen får helhetlig oppfølging og skal lede arbeidet med en eventuell individuell plan.
Koordinatoren har blant annet ansvaret for å sikre dialog og samhandling mellom de ulike tjenesteyterne, kalle inn til møter og utforme og oppdatere den individuelle planen. Koordinatoren har en viktig jobb med å sikre samarbeidet og brukermedvirkning.
Hva er en individuell plan?
En individuell plan er et godt verktøy for systematisk samarbeid og medvirkning for å ha oversikt og evaluere hvilke tjenester personen med demens trenger. En individuell plan beskriver hvilken oppfølging personen med demens og pårørende skal ha og hvordan tjenestene skal samarbeide. Planen skal lages i samarbeid med personen med demens og eventuelt med hans eller hennes pårørende. Den skal oppdateres fortløpende og blant annet si noe om
- hvilke mål, ressurser og behov for tjenester personen har
- hvem som har ansvar for å gjøre hva
- til hvilken tid tjenestene skal gis
Koordinatoren har ansvaret for å sikre dialog og samhandling mellom de ulike tjenesteyterne, kalle inn til møter og utforme og oppdatere den individuelle planen
For deg som har behov for tjenester
Hvis du har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra kommunen, har du rett til få tilbud om en koordinator og individuell plan. Det er behovet ditt som er styrende for om du har rett til å få koordinator og individuell plan.
Hva menes med langvarige og koordinerte tjenester?
Med langvarige tjenester betyr at du har et behov for tjenester over en periode. Personer som får en demensdiagnose, vil ha et varig behov og oppfyller kravet om behov for langvarige tjenester.
Med koordinerte tjenester menes at du har behov for to eller flere helse- omsorgs- og velferdstjenester, og at disse bør sees i sammenheng. Det innebærer at du har behov for tjenester fra forskjellige tjenesteytere, for eksempel fastlege, hjemmesykepleie, dagaktivitetstilbud og Nav.
Hvordan går du frem for å få koordinator og individuell plan?
Kommunen skal informere deg om og tilby deg koordinator og individuell plan når du har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Du kan også selv be om å få koordinator og individuell plan. Ta kontakt med koordinerende enhet eller hukommelsesteamet i kommunen din.
Det er kommunen som vurderer og avgjør om du oppfyller kravene til å få tildelt koordinator og utarbeidet individuell plan.
Du kan klage hvis du ikke får koordinator og individuell plan. Klagen sender du til kommunen. Tar ikke kommunen klagen til følge, sendes den videre til behandling hos statsforvalteren. Du kan lese mer om hvordan du går frem for å klage på Helsenorge sine sider.
Hvis du trenger råd og veiledning i prosessen, kan du ta kontakt med Pasient- og brukerombudet. Tilbudet er gratis. Du kan lese mer om Pasient- og brukerombudet på nettsidene deres.
Du har rett til å medvirke
Den individuelle planen er din plan. Du har rett til å medvirke i arbeidet med den individuelle planen, og hvis du ønsker det, kan også dine pårørende få være med i arbeidet. Merk deg at planen i seg selv gir deg ikke rett til tjenester. Du kan også ønske hvem du vil ha som din koordinator.
Du kan lese mer om retten til koordinator og individuell plan på Helsenorge.
For deg som er helse- og omsorgspersonell
Som helse- og omsorgspersonell har du en viktig rolle i å bidra til at personen med demens får sammenhengende og koordinerte tjenester, og dette kan bidra til å gjøre arbeidet ditt meningsfylt.
Dersom du vurderer at en person med demens har behov for en koordinator og individuell plan, skal du i følge helsepersonelloven § 38 a melde fra om dette.
Du skal også delta i arbeidet med individuell plan, jf. helsepersonelloven § 4.
For kommunen: Hvordan kan kommunen ivareta behovet for koordinator og individuell plan?
Både koordinator og individuell plan er lovfestede rettigheter og pliktige tjenester – likevel ser vi at det brukes i liten grad. I mange tilfeller får personer med demens og pårørende den oppfølgingen de skal ha, uten at det er formalisert som koordinator og nedfelt i en individuell plan. I praksis kan dette tilsvare koordinatorrollen, og tiltakene som planlegges, tilsvare innholdet i en individuell plan. Det er viktig at den individuelle planen og koordinatoren registreres i KPR (tidligere IPLOS). På denne måten synliggjøres også arbeidet og behovet for ressurser.
Å oppnevne en koordinator og utarbeide individuell plan er sentralt for å ivareta personen med demens sitt behov for og rett til helhetlige og koordinerte tjenester. Det kan også gi avlastning for pårørende og økonomisk gevinst for kommunen.
Koordinatorens ansvar
Koordinatoren har hovedansvaret for å koordinere og samordne tjenestetilbudet til personen med demens. Koordinatoren skal sikre god informasjon, dialog, kalle inn til møter og utforme og oppdatere den individuelle planen.
Hvem bør være koordinator?
Koordinatoren skal samarbeide tett med personen med demens og hans eller hennes pårørende, og sørge for nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet.
Koordinatoren bør være en som har regelmessig kontakt og kjenner personen. Det kan for eksempel være ansatte i hukommelsesteam, dagaktivitetstilbud eller hjemmesykepleien. Personen med demens kan selv komme med ønske om hvem han eller hun ønsker å ha som sin koordinator.
Er koordinator det samme som en fast kontaktperson?
Koordinator er ikke det samme som at personen med demens får en fast kontaktperson. Men en fast kontaktperson kan også bli utnevnt som koordinator. Koordinatoren er mer enn en kontaktperson i tjenesten; koordinatoren har ansvaret for systematisk koordinering og samordning av tjenestetilbudet til personen med demens og er en lovfestet rett.
Er koordinator det samme som en demenskoordinator?
En koordinator er ikke det samme som en demenskoordinator, som kan ha ulike oppgaver i kommunen. Dersom en demenskoordinator har individuell oppfølging av personer med demens, kan han eller hun også bli utnevnt og registrert som koordinator for vedkommende.
Individuell plan
Individuell plan handler først og fremst om at koordinatoren skriver ned det tjenesteyterne og personen med demens er enige om og hvem som skal gjøre hva.
Hva skal en individuell plan inneholde?
En individuell plan bør være enkel og oversiktelig, og ikke inneholde mer enn nødvendig. Innholdet skal tilpasses behovene til personen med demens.
Forskriften om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester bestemmer nærmere hva en individuell plan skal inneholde. Planen skal blant annet skal si noe om:
- hvilke mål, ressurser og behov for tjenester og tiltak personen med demens har
- hvem som har ansvaret for planen og hvem som deltar i arbeidet
- omfanget av tjenester og tiltak personen med demens har og hvem som har ansvaret for dem
Planen skal være et dynamisk verktøy. Den må oppdateres i samsvar med endringer i behov hos personen med demens og beslutninger underveis.
Individuell plan handler først og fremst om at koordinatoren skriver ned det tjenesteyterne og personen med demens er enige om og hvem som skal gjøre hva
Brukermedvirkning i planarbeidet
Sier personen med demens ja til individuell plan, har han eller hun rett til å delta i arbeidet med planen. Hvis personen med demens ønsker det, skal også pårørende få mulighet til å ta del i arbeidet. Koordinatoren har en viktig rolle i å sikre medvirkning gjennom hele prosessen.
Hvorfor bruke individuell plan?
Individuell plan kan bidra til
- at personen med demens får individuelt tilpassede og koordinerte tjenester i samsvar med hans eller hennes mål, behov og ressurser
- at pårørende får avlastning ved at andre har koordineringsansvar
- forutsigbarhet og trygghet for alle parter
- oversikt og plassering av ansvar og oppgaver
- økonomisk gevinst for kommunen ved målbevisst ressursbruk og strukturert samarbeid
Eksempler på individuell plan
Kommunene kan lage egne løsninger for individuell plan som inngår i gjeldende journalsystem.
Hvordan skal kommunen vurdere retten til koordinator og individuell plan?
Det er behovet som er styrende for retten til koordinator og individuell plan – ikke antall tjenester. Det er viktig at kommunen gjør en konkret vurdering av personen med demens sitt behov for samordning av tjenester.
Etablering av rutiner og opplæring
Ledelsen for virksomheten i kommunen har ansvar for å sikre nødvendige rammebetingelser for å ivareta lovkravet om koordinator og individuell plan. Dette kan gjøres gjennom å opprette en koordinerende enhet med ansvar for opplæring, oppnevning og veiledning av koordinatorer og for utarbeidelse av eventuell individuell plan.