Samhandlingsplan

Bidrag til koordinerte helsetjenester

Samhandlingsplan for eldre med depresjon er en kommunal plan som skal bidra til at koordinerte helsetjenester for eldre med depresjon etableres. Koordinerte tjenester skjer både internt i kommunehelsetjenesten, mellom ulike helsepersonell, og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Planen bør klargjøre ansvarsfordeling og kommunikasjon mellom de ulike faggruppene som har kontakt med pasientene. Dette gjelder både innen kommunehelsetjenesten og mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Planen bør ha en rutine for utpeking av helsepersonell med spesielt ansvar for oppfølging av pasientene (Depresjonskoordinator). Planen bør inneholde rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten. Det er utarbeidet et forslag til Mal for samhandlingsplan med sjekkliste for innhold og planlegging.

En samhandlingsplan vil bidra til at pasienter med depresjon vil bli bedre av sin depresjon bare når den settes ut i praksis. Kommunens arbeid med å utvikle planen og tilpasse innholdet til de lokale forhold vil hjelpe helsepersonell i å ta samhandlingsplanen i bruk og følge anbefalingene. Kommunen bør delegere myndighet til en egnet person som har gjennomføringskraft til å lede arbeidet med utvikling og implementering av planen.

Kan øke kvaliteten på tilbudet

Samhandlingsreformen sier at regjeringen vil sikre et bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet og tilpasset den enkelte bruker. Det skal legges økt vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, på habilitering og rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus.

Helsedirektoratets Nasjonal retningslinje for diagnostikk og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten sier at ”gjennom løpende og aktivt samarbeid mellom primær­helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i diagnostisering og behandling (“shared care“ eller “collaborative care“) kan en øke kvaliteten på tilbudet i primærhelsetjenesten. Dette gjelder muligheten for klinisk veiledning i alle faser i behandlingen og nært samarbeid med spesialist i psykiatri/psykologi i behandling av pasienter med komplekse problemer. Stikkord er telefon- eller telematikkrådgivning, mulighet for akutte spesialistvurderinger, samtidighet i behandlingen, felles utforming av individuell plan, praksiskonsulentordninger, faste besøksdager for pasientbehandling, faste veiledningsmøter, bruk av tverrfaglige koordineringsutvalg og ambulante tjenester.

• Ansvar for utarbeidelse av samhandlingsplanen: Kommunen
• Ansvar for gjennomføring av planen: Kommunen, frivillige organisasjoner, fastleger og annet helsepersonell

Sikrer bedring av sosial kontakt for eldre med depresjon

Bedring av sosial kontakt har effekt ved depresjon og bedrer livskvalitet hos eldre med depresjon. Pasienter som mangler sosial kontakt bør hjelpes ved at familienettverk reetableres, ved kontakt med frivillige, ved å tilby pasienten sosial aktivitet ved eldresenter eller dagsenter. Pasienter med depresjon kan ha tendens til tilbaketrekning og vegring mot nye aktiviteter. Det er spesielt i starten at det er viktig med tett oppfølging for å støtte pasienten i å styrke sosial kontakt.

• Ansvar for tilrettelegging: Kommunen, frivillige organisasjoner
• Ansvar for å knytte pasienten opp mot tiltak som bedrer sosial kontakt: Fastlegen og annet helsepersonell som har oppfølging av pasienten

Psykoterapi

Helsedirektoratet anbefaler at pasienter med moderat og alvorlig depresjon får tilbud om psykoterapi (som et alternativ til medikamentell behandling ved moderat depresjon og i kombinasjon med medikamentell behandling ved alvorlig depresjon). Kognitiv terapi eller interpersonlig terapi har best dokumentasjon. Vi anbefaler:

• Kognitiv terapi. Det er utviklet pasientinformasjon, web-ressurser og opplæringspakker for helsepersonell
• Problemløsningsterapi som en strukturert samtalemetode overfor pasienter med mild og moderat depresjon
• Andre psykoterapiformer som psykodynamisk terapi og parterapi kan også tilbys
• Kommunen anbefales å sette opp en liste over hvem som kan tilby psykoterapi eller problemløsningsterapi for eldre
• Kommunen anbefales å utdanne egnet personell i problemløsningsterapi
• Kommunen anbefales å utvikle tilbudet om psykoterapi for eldre i form av kommunepsykologtjeneste

Depresjonskoordinator

En depresjonskoordinator er en helsefaglig ansatt som har ansvar for å kontakte pasienter med moderat til alvorlig depresjon. Det kreves ingen spesielle profesjonelle kvalifikasjoner for å kunne fungere som depresjonskoordinator, men personen burde få opplæring i kommunikasjon med personer med depresjon og det bør legges til rette for veiledning. Det er viktig at depresjons­koordinator har god mulighet for å kommunisere med pasientens fastlege. For noen praksisers del kan en helsesekretær ha oppgaven. Se sjekkliste som beskriver depresjonskoordinatorens oppgaver.

Kommunen gir informasjon til helsepersonell om nødvendigheten av å tilby pasienter med moderat eller alvorlig depresjon en depresjonskoordinator. Kommunen skaffer oversikt over hvem som til enhver tid fungerer som depresjonskoordinator.

Rekruttering av depresjonskoordinator

Kommunen, eller dennes delegerte, lager en skriftlig instruksjon til depresjonskoordinatorer som de kan følge i deres kontakt med pasienten (Lenke 1 for forslag til oppgavebeskrivelse). Kommunen gir informasjon til fastleger om at tilbudet etableres og hvordan fastlegen bør gå fram for å rekruttere depresjonskoordinatorer (for eksempel fra egen praksis).

Tilgjengelige tjenester i kommunen

Det kan være til hjelp for kommunen at det utarbeides en samlet liste over hvilke offentlige og frivillige tilbud som finnes.

Monitorering og evaluering

Den som har ansvar for å vedlikeholde og gjennomføre samhandlingsplanen bør ha oversikt over hvordan den brukes. Kommunen bør sørge for at planen evalueres regelmessig, og gjøre de nødvendige endringer. Mulige samarbeidspartnere i utvikling og evaluering av planen:

• Frivillige organisasjoner
• Fastleger, hjemmetjeneste, helsesentre for eldre, kulturutvalg, eldreråd og pensjonister
• Representanter for tildelingskontor, allmennlegeutvalg (ALU), Distriktspsykiatriske sentre
• Ledere og administratorer fra kommunen og KS, spesialister i privatpraksis, pasienter, pårørende

Avslutning

En samhandlingsplan vil bidra til at pasienter med depresjon vil bli bedre av sin depresjon. Kommunens arbeid med å utvikle planen og tilpasse innholdet til de lokale forhold vil hjelpe helsepersonell i å ta samhandlingsplanen i bruk og følge anbefalingene. Kommunen bør delegere myndighet til en egnet person som har gjennomføringskraft til å lede arbeidet med utvikling og implementering av planen.