Lavterskel-turgruppe

Oppfølging

Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse mener demensteamene skal ha en sentral rolle både ved utredning og oppfølging av personer med demens.

God oppfølging starter ved utredning av mistanke om kognitiv svikt og demens, ofte i tiden før en diagnose kan gis, og følger hele forløpet av demenssykdom hos en person med demens og nærmeste pårørende.

Det er viktig å se den fremtidige organiseringen av demensteam i sammenheng med Stortingsmelding 26. (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Der legges det opp til to typer team i kommunene – primærhelseteam med ansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen og oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse mener demensteamene skal ha en sentral rolle både ved utredning og oppfølging av personer med demens. God oppfølging starter ved utredning av mistanke om kognitiv svikt og demens, ofte i tiden før en diagnose kan gis, og følger hele forløpet av demenssykdom hos en person med demens og nærmeste pårørende. Aldring og helse vil derfor at gårsdagens demensteam inngår som en del av morgendagens oppfølgingsteam, under betegnelsen hukommelsesteam. På denne måten vil også oppfølging allerede kunne starte ved mistanke og følge brukere gjennom hele forløpet og være i tråd med Demensplan 2020.

Utvikling av modeller for god oppfølging etter diagnose

Det er behov for videreutvikling av modeller for samhandling ved oppfølging etter diagnose innad i kommunen. Det er i dag ulike organiseringer av kontakten mellom de som har kompetanse og utfører utredningen sammen med fastlegen - og de som skal ha den kontinuerlige daglige oppfølgingen. Det foregår nå et godt arbeid med å utvikle gode modeller som forsøker å prøve ut måter å organisere en god oppfølging etter diagnose for personer med demens og deres pårørende. Vi presenterer under kort noen utvalgte prosjekter og modeller.

Tiltakspakke demens

«Tiltakspakke demens» er en systematisk og tett oppfølgingsmodell for hjemmeboende personer med demenssykdom og deres pårørende. Den sikrer at personer med demens og deres pårørende opplever trygghet og støtte i hverdagen. Modellen innebærer at kommunen oppretter en primærkontakt, som har månedlige møter med personen med demens og pårørende. Ved hvert besøk går man gjennom definerte områder med betydning for helse og demensforløp, og informerer fastlegen om status.

Evalueringsrapporten (PDF) viser de gode resultatene: flere personer med demens fikk innvilget tjenester fra kommunen, flere fikk dagaktivitetstilbud og flere fikk ulike hjelpemidler i eget hjem. Samtidig var det gode tilbakemeldinger fra pårørende.

Hovedprinsippene vil videreføres i Demensomsorgens ABC, som er Aldring og helses opplæringstilbud for kommunalt ansatt helse- og omsorgspersonell. Erfaringer fra prosjektet tas også med i Helsedirektoratets satsing på systematisk oppfølging etter diagnose, som et ledd i Demensplan 2020. Denne satsningen starter for fullt i 2017.

Oppfølging etter diagnose

Nasjonalforeningen for folkehelsen har med midler fra TV-aksjonen startet et prosjekt som heter «Oppfølging etter demensdiagnose». Satsingen skjer på bakgrunn av erfaringer og innspill fra medlemmer, brukerforum og innringere til Demenslinjen.

Prosjekt skal utarbeide, teste og evaluere en modell for oppfølging etter demensdiagnose i samarbeid med modellkommunene Løten, Stavanger, Alta og Fredrikstad, i tillegg til Aldring og Helse. Målet med modellen er å sikre systematisk oppfølging etter diagnose, også når den det gjelder ikke trenger helse- og omsorgstjenester. Fundamentet i prosjektet er brukermedvirkning, i den forstand at de som skal bruke tjenestene er med på å utarbeide modellen og tilhørende verktøy.

Modellen som utvikles vil spres til nye kommuner i 2017.

Takk for hjelpen!
Noe gikk galt. Prøv igjen litt senere.
Sender…
Fant du det du lette etter?
0/500 tegn