Mal for samhandlingsplan - Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse

Mal for samhandlingsplan

Samhandlingsplanen er utviklet etter modell av det som kalles ”collaborative care”. I modellen inngår disse sentrale elementene:

  1. En tilnærming til pasientomsorg der flere faggrupper er involvert (”multi-professional”), bestående av fastlege og minst en av følgende: helsepersonell (sykepleier, psykolog, psykiater eller farmakolog) eller en helsefaglig ansatt (”paraprofessional”)
  2. En strukturert behandlingsplan som inneholder kunnskapsbaserte retningslinjer eller protokoller. Planen inneholder både farmakologiske (f.eks. antidepressiver) og ikke-farmakologiske (f.eks. opplæring for pasient og helsepersonell, rådgivning eller kognitiv terapi) tiltak
  3. En plan for oppfølging av pasienten, som inneholder en eller flere planlagte telefonkontakter eller personlige møter for å tilby spesifikke tiltak, bedre pasientens evne til å følge opp behandlingsplanen eller følge pasientens symptomer eller bivirkninger
  4. Forbedret tverrfaglig kommunikasjon, som inkluderer gruppemøter, kasuistikkmøter, individuell konsultasjon/veiledning, drøfting av journaler og pasientspesifikk muntlig eller skriftlig tilbakemelding mellom helse- og omsorgspersoner

Det er dokumentasjon av moderat til høy kvalitet for at når helsevesenet tilbyr denne form for koordinerte helsetjenester, bedres depresjon og selvmordstanker. Vi mener at en samhandlingsplan ikke representerer noen risiko for skade for den enkelte pasient.Samhandlingsplanen kan integreres i kommunens eksisterende omsorgsplan eller psykiatriplan. Samhandlingsplanen kan også brukes som grunnlag for planer laget for andre sykdomsgrupper. Det er også dokumentasjon for at modellen bedrer psykisk helse hos personer med sammensatte lidelser [2]

Anbefalinger som gjelder samhandlingsplan

Anbefalingene er i tråd med internasjonale og nasjonale faglige retningslinjer for behandling av depresjon [4]. Det er spesielt to anbefalinger som angår kommunens utvikling av samhandlingsplan. Vi vurderer begge anbefalingene som sterke, dvs. at nytten åpenbart er større enn skaden, dersom anbefalingen følges.

Samhandling

Hver kommune bør lage og iverksette en samhandlingsplan for omsorgen for pasienter med moderat til alvorlig depresjon. Planen bør klargjøre ansvarsfordeling og kommunikasjon mellom de ulike faggruppene som har kontakt med pasientene, både innen kommunehelsetjenesten og mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, samt utpeke helsearbeidere med spesielt ansvar for oppfølging av pasientene (depresjonskoordinator). Planen bør inneholde rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Depresjonskoordinator

Fastleger bør gi pasienter med moderat til alvorlig grad av depresjon tilbud om regelmessig kontakt i form av møter eller telefonkontakt med en depresjonskoordinator med ansvar for oppfølging av pasienter med depresjon, som et supplement til fastlegen.En tredje anbefaling angår kommunen i den forstand at frivillige organisasjoner involveres i den hensikt å rekruttere frivillige pasienthjelpere som kan ha kontakt med eldre med depresjon som mangler sosial kontakt. Vi vurderer denne anbefalingen som en sterk anbefaling, det vil si at nytten åpenbart er større enn skaden dersom anbefalingen følges.

Sosial kontakt

Fastleger og annet helsepersonell bør diskutere med pasienten hvilken betydning sosial kontakt har for eldre med depresjon og anbefale konkrete tiltak (f.eks. gruppeaktiviteter) for de som har manglende sosial kontakt. -Ved behov kan man tilby kontakt i form av regelmessige møter med frivillige som har fått opplæring i dette, for eksempel fra frivillighetssentralen, besøkstjenesten til Røde Kors, pasienthjelperne til Mental Helse og seniorsentre. Denne kontakten bør finne sted minst én gang i uken i to til seks måneder -Om mulig bør arbeidet med å bedre sosial kontakt skje i samarbeid med pårørende.

Mal for utvikling av samhandlingsplan

  1. Involvering av interessegrupper – For at en plan skal kunne gjennomføres, er det viktig at planen er forankret i de miljøene som er involvert i gjennomføringen.Vi foreslår at følgende interessegrupper involveres i utviklingen av planen: -Ledere for frivillige organisasjoner, som kan hjelpe til med å involvere frivillige -Representanter for familier, fastleger, hjemmetjeneste, helsesentre for eldre, kulturutvalg, eldreråd og pensjonister -Representanter for tildelingskontor, allmennlegeutvalg (ALU), Distriktspsykiatriske sentre -Ledere og administratorer fra kommunen og KS, spesialister i privatpraksis, pasienter, pårørendeVed å involvere disse gruppene, vil det gjøre det lettere å implementere planen, og det vil bidra til at eldre med depresjon tilbys helsetjenesten på lik linje med den voksne befolkningen for øvrig.
  2. Modellavtale mellom kommune og frivillige organisasjoner – Modellavtalen skal avklare forventninger og ansvar, kommunikasjon, oppfølging og monitorering av avtalen, det vil si at avtalen beskriver når og hvordan man skal evaluere samarbeidet. En avtale mellom kommunen og den frivillige organisasjonen vil gjøre samarbeidet mer forpliktende. 
  3. Skaffe oversikt over tilbudene i kommunen – Informasjon om tilbudene i kommunen (private og offentlige) bør samles på ett sted/kontor (for eksempel ved Tildelingskontoret) og en web-side. Kontoret har også ansvar for å ha kontakt med frivillige organisasjoner. Å samle informasjonen på denne måten vil gjøre det enklere for personer å finne informasjonen når de trenger den.
  4. Lage en jobb-beskrivelse som kan identifisere egnete personer – Lag en jobb-beskrivelse som kan hjelpe kommunen til å identifisere egnete personer som kan lede arbeidet med utvikling av planen. Å rekruttere egnete personer til å organisere dette, vil kunne lette kommunens arbeid med å implementere planen.
  5. Vurder økonomiske ressurser – Er det økonomiske insentiver som kan motivere egnete personer til å ta jobben med å lede arbeidet med utvikling av planen?
  6. Hjelp til å implementere planen – Kan samhandlingsplanen for eldre med depresjon integreres i en samlet psykiatri- eller omsorgsplan, der psykisk helse hos eldre også har en plass? Dette vil kunne gjøre implementeringen av planen lettere.
  7. Utveksle erfaringer mellom kommuner – Inviter andre kommuner som implementerer liknende samhandlingsplan til erfaringsmøter, der gode og dårlige erfaringer med planen drøftes. Dette vil kunne gjøre implementeringen av planen lettere.
  8. Inkluder KS og lokale opinionsledere – Inkluder KS og lokale opinionsledere i utvikling av planen og presentasjon av anbefalingene. Dette vil kunne gjøre det lettere å implementere planen og anbefalingene. Vi mener at planen bør være politisk og administrativt forankret i kommunen.
  9. Hjelp til å utvikle en disseminerings- og implementeringsplan – Ved å utvikle en disseminerings- og implementeringsplan vil kontinuiteten med utviklingen av samhandlingsplanen og gjennomføringen av den bedres. Det er naturlig at dette arbeidet forankres hos leder for arbeidet med utviklingsplanen og vedlikeholdes i samarbeid med de involverte interessegrupper. Vurder å bruke lokale media som kanal for disseminering av samhandlingsplanen.
  10. Lage et planutkast med sjekkliste – Lag et planutkast med sjekkliste, både for arbeidet med å lage samhandlingsplanen og innholdet i planen. Det er naturlig at dette arbeidet forankres hos leder for arbeidet med utviklingsplanen og vedlikeholdes i samarbeid med de involverte interessegrupper.

Sjekkliste for utvikling av planen og innholdet i den

Utvikling av planen

  • Involvering av interessegrupper
  • Modellavtale mellom kommune og frivillige organisasjoner er laget
  • Skaffe oversikt over tilbudene i kommunen
  • Lage en jobb-beskrivelse som kan identifisere egnete personer til å lede arbeidet med samhandlingsplanen
  • Vurder økonomiske ressurser som kan motivere egnete personer
  • Hjelp til å implementere planen ved å integrere i eksisterende psykiatri- eller omsorgsplan
  • Utveksle erfaringer mellom kommuner som implementerer liknende planer
  • Inkluder KS og lokale opinionsledere i utvikling av planen og presentasjon av anbefalingene
  • Hjelp til å utvikle en disseminerings- og implementeringsplan
  • Innholdet i planen

Planen er konsistent med Samhandlingsreformen og nasjonale retningslinjer

  • Sjekk at planen er konsistent med samhandlingsreformen og nasjonale retningslinjer
  • Ansvar for utarbeidelse av samhandlingsplanen: Kommunen
  • Ansvar for gjennomføring av planen: Kommunen, frivillige organisasjoner, fastleger og annet helsepersonell

Sosial kontakt for eldre med depresjon bedrer depresjon

  • Sjekk at planen inneholder tiltak som skal bedre sosial kontakt for eldre pasienter med depresjon
  • Ansvar for tilrettelegging: Kommunen, frivillige organisasjoner
  • Ansvar for å knytte pasienten opp mot tiltak som bedrer sosial kontakt: Fastlegen og annet helsepersonell som har oppfølging av pasienten

Eldre med moderat til alvorlig depresjon har nytte av psykoterapi

  • Sjekk at planen inneholder klare henvisningsrutiner til helsepersonell som kan tilby psykoterapi (fastleger, psykiatriske sykepleiere, privatpraktiserende spesialister, spesialisthelsetjenesten). Kartlegg ressursene i kommunen for å kunne gi et slikt tilbud.
  • Ansvar for å kartlegge tilbudet: Kommunen, eller dennes delegerte
  • Ansvar for henvisning til psykoterapi: Fastlegen
  • Ansvar for mottak av henvisning: Distriktspsykiatrisk senter, alderspsykiatrisk poliklinikk/avdeling, privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi eller psykiatri

Depresjonskoordinator

  • Ansvar for å etablere tjenesten: Kommunen
  • Ansvar for å rekruttere depresjonskoordinatorer: Kommunen, helsetjenesten (fastleger, sykepleiertjenesten)
  • Ansvar for støtte og veiledning: Kommunen, i samarbeid med helsepersonell som kan gi støtte og veiledning

Tilgjengelige tjenester i kommunen

  • Ansvar for å skaffe informasjon: Kommunen eller dennes delegerte
  • Ansvar for å gjøre informasjon tilgjengelig: Kommunens IT-avdeling

Monitorering og evaluering

  • Sjekk at det etableres en plan for monitorering og evaluering
  • Ansvar for monitorering og evaluering: Kommunen eller dennes delegerte
  • Ansvar for deltakelse i monitorering og evaluering: De inviterte