Observasjon og symptomlindring

Forfattere

Ellen Karine Grov, Lisbeth Thoresen, Vera Nordhagen, Ann Karin Johannesen og Siren Eriksen


Etter å ha gjennomført denne leksjonen skal du ha:

  • kunnskap om observasjoner og lindrende tiltak til døende pasienter
  • kunnskap om å gjenkjenne og kartlegge symptomer hos den døende pasienten
bildestripe C 4 observasjon og tiltak

Bred kunnskap og god kjennskap

  • Det å observere en person som er døende og sette i verk gode, lindrende tiltak, krever bred kunnskap og god kjennskap til pasienten
  • Det er spesielt viktig med kunnskap om symptomlindring og gode kommunikasjonsferdigheter.
  • Observasjonene må gjøres av hele teamet: Sykepleier, helsefagarbeider, lege og pårørende.

Når en person er døende og har få dager og timer igjen å leve, kommer demenssykdommen mer i bakgrunnen. Symptomer og tiltak vil være avhengig av personen og forløpet og må ta utgangspunkt i den enkelte pasient og pårørendes behov. 

Det skal alltid forsøkes med pleie- og omsorgstiltak først. Dersom vi ikke får lindret ubehag og  smerter med pleie- og omsorgstiltak, skal en forsøke med legemidler.

Mange kommuner har tatt i bruk et «Medikamentskrin» til bruk ved livets slutt. Dette består av fem typer legemidler som benyttes for å lindre: Smerte, surkling, uro, dyspné og kvalme.

Flytskjema

skaper stell og pleie ubehag

Behov for munnstell

Den døende pasient går som regel fra å puste gjennom nesen til å puste gjennom munnen. Dette fører til tørre munnslimhinner, og kan føre til sår og infeksjon. Bruken av legemidler kan dessuten føre til redusert spyttproduksjon, tørre slimhinner og skorper. Munnen er et fintfølende organ. Tenner, slimhinner og lepper bør inspiseres ofte. Døende pasienter har stort behov for munnstell opptil flere ganger i timen, med fukting av lepper, munn og svelg.

Munnstell
Illustrasjonsfoto: Martin Lundsvoll

Refleksjonsoppave

  • Hva er verdig stell av en døende pasient?
  • Hva ville du vektlegge om du hadde ansvaret for en døende pasient med demens på sykehjemmet? 
Pleier og pasient holder hender.jpg (bildet er kjøpt til e-læring palliasjon og demens

Vanlige symptomer når personen er døende

Symptomer som ofte forekommer er:

  • Uro
  • Angst
  • Surkling
  • Svelgvansker
  • Dyspné/respirasjonsendringer
  • Redusert sirkulasjon
  • Smerte

Det er viktig at helsepersonell kan gjenkjenne og kartlegge de vanligste symptomene i livets siste fase. Det er dessuten viktig å ha en dialog med pårørende og forberede dem på det som kan komme i dagene og timene framover. Noen pårørende ønsker mye og gjerne detaljert informasjon, andre har ikke det behovet.

Mann våker over kone_

CASE: Spørsmålet om mat og drikke

Det har gått to dager siden samtalen mellom lege Eva, sykepleier Hanna og pårørende. Agnes sover seg gjennom dagene, også når hun blir stelt og når hun blir snudd hver tredje time. Hun blir svakere og svakere. Det siste døgnet har hun vært litt urolig spesielt når hun er blitt snudd på. Helga bruker det hun har lært fra Mobid 2 og observerer smertelyder, ansiktsuttrykk og avvergereaksjon. Den systematiske observasjonen viser at Agnes har smerter og hun har fått en liten dose morfin en halv time før stell med god effekt. Oddvar og døtrene bytter på å sitte hos Agnes nå. Datteren Oda har kommet for å være sammen med dem disse dagene. Hun holder seg litt i bakgrunnen og spør ikke så mye som de andre søstrene. Det er redd opp en seng på pårørenderommet litt lenger ned i gangen slik at de kan bytte på å sove der.

Mens Helga sitter på vaktrommet og skriver rapport den ettermiddagen banker Ine forsiktig på døra og spør om en prat. «Nå har mamma verken spist eller drukket på fire dager.. Jeg klarer ikke la være å tenke: Er det sånn at vi sulter og tørster henne til døde?» spør hun gråtende.

Refleksjonsoppgave

  • Selv om spørsmålet om mat og drikke er tatt opp med pårørende i en tidligere samtale der alle var enige om behandlingsnivå, bringer Ine spørsmålet opp. Hva tror du kan være årsaken til det?
  • Burde Agnes fått tilført væske eller annen ernæring i den fasen hun er i nå? Hvorfor? Hvorfor ikke?

Flytskjema

svelg- pg spiseproblemer

CASE: Agnes har surklende respirasjon

Nattsykepleier Lars går sin første nattrunde på vakten. Når han kommer inn til Agnes hører han at hun har lett surklende respirasjon. Det er Oda som sitter hos Agnes nå. Oda forteller at morens pust har forandret seg den siste timen. Oda virker engstelig. Lars forklarer henne at den surklende respirasjonen er veldig vanlig, men at surklingen antakelig er verst for de som hører på, og ikke oppleves ubehagelig for Agnes. «Vi har legemidler som det er mulig å gi, men jeg tror vi forsøker å endre sengeleie først,» sier han. Han henter en kollega og sammen løfter de Agnes litt høyere opp i sengen og legger henne på siden. De støtter opp med puter slik at hun ligger godt.

Etter at Agnes har fått endret stilling i sengen, henter Lars en tekopp til Oda. Oda begynner å fortelle om moren sin. «Det er så rart,» sier hun. «Jeg opplever jo egentlig at jeg mistet mamma’n min for mange år siden. Hun begynte å glemme og det var vanskelig å snakke med henne på telefonen. Hun sluttet å komme på besøk til meg i Stockholm alene og ting ble bare veldig annerledes. En får god tid til å tenke når en sitter sånn som det her!» I et hjørne av rommet står to stoler og et bord. Lars foreslår at de setter seg der for å prate litt sammen. Stemmeleiet er lavt. Lars  lytter til Oda og nikker bekreftende til hennes betraktninger. De sitter 10 minutter i stillhet, og surklingen har nå avtatt. Så må nattevakten videre siden hans calling ringer. Han spør om hun synes det er greit å sitte alene mens han går inn til et par av de andre pasientene. Oda sier det er greit.

Surklende respirasjon

Surkling oppstår når personen ikke lenger er i stand til å hoste opp slim eller mister svelgrefleksen.

Pleie- og omsorgstiltak :

  • Endre liggestilling ofte
  • Sideleie med hevet overkropp, og hodet bør ikke være bakoverbøyd. Pute under begge underarmer og frisk luft er til hjelp for å puste.
  • Vær sammen med pasienten og pårørende. Surkling kan virke skremmende og det er derfor viktig å informere om at dette er et kjent symptom som kan behandles på ulike måter.

Legemiddelbehandling

Behandling med antikolinerge midler. Dette anbefales på tross av kjente antikolinerge bivirkninger som tørrhet i munnen, økt hjertefrekvens, delirium, økt tretthet/søvn, forvirring og hallusinasjoner.

CASE: Agnes er urolig

På formiddagen ringer det fra Agnes’ rom. Det er Anne som sitter hos henne akkurat nå. Agnes er urolig, hun kaver, øynene er åpne og virker anspent. Hun mumler, men det uforståelig for dem som sitter rundt.

Anne sier at moren er urolig når ikke faren er der. Anne er lei seg og føler seg maktesløs. Sykepleier Hanna foreslår at Anne snakker litt mens hun sitter ved siden av Agnes, eller kanskje synge en sang som Agnes kjenner og ellers stryke moren lett over håret eller hånden.

Da Hanna kommer tilbake på rommet etter et kvarters tid opplever hun at Agnes er like urolig. Hanna undersøker at det ikke er noen fysiske årsaker til uroen, som for eksempel full blære. Deretter gir hun et beroligende legemiddel som Agnes har som eventuelt medisin.  Legemiddelet har god effekt og Agnes sovner rolig igjen.

Refleksjonsoppgave

  • Hva er det relevant for Hanna å observere?
  • Hvilke tiltak er aktuelle før legemidler vurderes?

Flytskjema

agitasjon og uro

Angst og uro

Det er ofte ikke mulig å finne en konkret årsak til angstsymptomer hos døende personer med demens. Vurderingen forutsetter at vi kjenner til sykdomsutviklingen og pasientens tidligere historie og atferd. Det er viktig å prøve å finne ut om angst er knyttet til udekkede fysiske, sosiale, miljømessige, åndelige/ eksistensielle eller sosiale behov.

Pleie- og omsorgstiltak

Ta utgangspunkt i det som kan være årsaken og iverksette tiltak direkte rettet mot det. Dette kan være:

  • Sosiale tiltak som at personen ikke er alene, men at pårørende eller helsepersonell er til stede.
  • Fysiske tiltak knyttet til lys, lyd og temperatur
  • Tiltak knyttet til åndelige behov som det å delta i spesielle religiøse ritualer eller bønner

Legemiddelbehandling

  • Beroligende legemidler (benzodiazepiner) tåles ofte godt av personer med demens, gir få bivirkninger og gis helst subkutant.
  • Nevroleptika har gode angstdempende egenskaper, særlig når pasienten i tillegg lider av forvirring eller hallusinasjoner.
  • Når angsten skyldes smerter eller dyspné, bør disse symptomene behandles først med opioider, og pasientene må om nødvendig få angstdempende legemidler i tillegg.

Smerte

Symptomer på smerte

  • Rask, overflatisk respirasjon og puls
  • Anspent ansiktsuttrykk
  • Ukontrollert stønning eller roping
  • Uro ved bestemte stillinger
  • Avvergemekanismer
  • Forsterking av plagene som er beskrevet over ved stell eller bevegelser

Tiltak bygger på kartlegging og kan for eksempel være:

  • Endring av sengeleie
  • Unngå bestemte stillinger som skaper ubehag
  • Skape trygghet og ro
  • Smertestillende legemiddel før stell
  • Smertestillende legemiddel ved behov
  • Smertestillende legemiddel som fast ordinasjon

Dyspné

Dyspné er pasientens subjektive opplevelse av å ha åndenød. Det er ikke nødvendigvis det samme som rask respirasjon (takypné). Mange sykdommer kan forårsake dyspné hos personer med demens, blant annet lungebetennelse, væske i lungene, hjertesvikt med lungeødem eller kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).

Dyspné kan henge sammen angst. Det kan oppstå en ond sirkel der angst både er det som utløser og vedlikeholder dyspné.

Kvinne i seng med oksygenmaske (ah-01832)
Illustrasjonsbilde: Martin Lundsvoll

Behandling av dyspné

Behandlingen retter seg alltid mot årsaken, men den vil ofte være vanskelig å påvirke. Bruk av surstoff er ofte unødvendig. O2-konsentrasjonen i blod er vanligvis normal og det er ikke behov for tilførsel. Surstoff gis når åndenød oppstår på grunn av akutt hjerteinfarkt eller hjerneinfarkt.

For døende pasienter med dyspné er morfin den viktigste behandlingen. Morfin har en beroligende effekt på hjernen og regulerer pustehastighet fra et raskt overfladisk mønster til et dypere pustemønster.

Oppsummering

  • Smerte, angst og uro henger ofte samme. Kunnskap og kjennskap til pasient og pårørende er viktig for å observere, vurdere, lytte og skape trygghet hos akkurat disse personene. 
  • Det er ofte nødvendig å gi legemidler til døende personer, men pleie- og omsorgstiltak prøves først.

Referanseliste