Forfattere: Vera Lumkjær Nordhagen og Jørn Stordalen

Etter å ha gjennomført denne leksjonen skal du ha kjennskap til

• relevant lovverk
• verktøy for å vurdere samtykkekompetanse.
  

Prinsippet om medbestemmelse har utgangspunkt i FNs menneskerettigheter fra 1948. Alle har rett til å leve et verdig liv, uansett samfunn, tilstand og situasjon. Personen med demens kan oppleve verdighet dersom han får delta. Medbestemmelse kan være vesentlig for opplevelsen av menneskeverd. Medbestemmelse er også et viktig demokratisk prinsipp i vårt samfunnet. Mulighet til selv å bestemme over eget liv er et viktig etisk prinsipp i helse- og omsorgssektoren.

Medvirkning er begrepet som brukes i lovteksten. Medvirkning er et bredere begrep som rommer medbestemmelse. Medvirkning handler om å "virke med" i beslutninger. Medvirkning kan innebære å få informasjon, uten at en er med på å ta beslutninger.

I Pasient- og brukerrettighetsloven §3-1, heter det om medvirkning:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud.

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.» 

Helsetjenesten skal avklare hvem pasient vil ha som sin nærmeste pårørende. Det er pasienten selv som bestemmer hvem som er nærmeste pårørende og det kan utpekes flere dersom det er hensiktsmessig. Nærmeste pårørende har andre rettigheter enn andre pårørende med hensyn til informasjon, samtykke, journalinnsyn og klage.

Personsentrert omsorg er å møte pasientens behov og ønsker. Personen med demens blir møtt med anerkjennelse, respekt og tillit. Han eller hun opplever å bli behandlet som en person som er betydningsfull.

Når vi jobber personsentrert vektlegger vi at demenssykdommen arter seg  som et samspill mellom personlige, sosiale og nevrologiske faktorer. Helsetilstand, livshistorie, personlighet og sosialt miljø har like stor betydning som forandringene i hjernen på grunn av demenssykdommen.

Personsentrert omsorg er å følge prinsippene for Menneskerettighetene i praksis.

For at personer med demens skal kunne være med på å bestemme over sitt liv så lenge som mulig, er kommunikasjon vesentlig.

Ved å møte pasienten der han eller hun er, og kjenne pasientens livshistorie, ønsker og behov kan vi, ofte i samspill med pårørende, involvere personen med demens i beslutninger rundt egen hverdag.

På grunn av utviklingen av demens, er det derfor også viktig å kommunisere ønsker og behov angående livets avslutning på et tidlig tidspunkt.

Til personer med demens må informasjon gis på en måte som gjør den blir forstått. Det kan gjøres ved for eksempel å stille ett spørsmål av gangen og benytte enkle ord og uttrykk. Vi må dessuten være bevisst eget kroppsspråk og hva vi ubevisst kommuniserer. Målet er å beskytte personens identitet og integritet, og at han eller hun opplever en følelse av mestring.

Informert samtykke står sentralt i lovverk. For at en person skal kunne ta stilling til om han vil motta ulike typer helsehjelp eller ikke, trenger han informasjon. I lovverket står det:  "Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte" Det er er vår jobb som helsepersonell, ikke bare å gi informasjon, men å gi den på en slik måte at pasienten forstår. Dette er krevende, og dersom det ikke er mulig, bør samtykket vurderes. 

Helsepersonell som jobber med personer med demens må kontinuerlig vurdere hvorvidt pasienten har innsikt i egen situasjon og forstår hva helsehjelpen går ut på. 

Pasienten har samtykkekompetanse dersom han FORSTÅR informasjon som blir gitt, ANERKJENNER denne til å gjelde seg selv, RESONNERER fornuftig mellom de ulike mulighetene som finnes og kan utrykke valg.

Samtykkekompetanse vurderes ved hjelp av ulike kartleggingsverktøy som for eksempel MMSE-NR3, Klokketest, MoCa eller OBS-demens. Men kartleggingsresultater kan ikke stå alene, men må ses i en større sammenheng. Ofte kan pårørende bidra med informasjon. En god samtale med pasienten og/eller observasjon over tid, vil kunne vise om pasienten har innsikt i egen situasjon og om han eller hun er i stand til å forstå, anerkjenne og resonnere.

Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse etter Pasient- og brukerrettighetslovens § 4-3 annet ledd, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet.

Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger.

Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.

Det kan være lurt å følge et skjema som dette når samtykkekompetanse skal vurderes (lenke eller lightboks til utarbeidet skjema som følger lovteksten)

Det skal journalføres om pasienten har samtykkekompetanse, både i legejournal og sykepleiejournal.

Det er viktig å huske på at samtykke ikke skal vurderes på generelt grunnlag, men spesifikt i forhold til hver situasjon.

I lovverket brukes begrepet inngripende helsehjelp. Spørsmål om antibiotika eller en kreftoperasjon og flytting til omsorgsbolig/sykehjem må regnes som inngripende helsehjelp. Også spørsmål om større økonomiske transaksjoner er inngripende. Hva slags pålegg personen vil ha på maten, om hun vil være med ut på tur  eller om han vil ha blå eller hvit skjorte på seg, er derimot ikke inngripende.

Selv om en person ikke er samtykkekompetent til å ta de store beslutningene rundt eget liv og helse, skal vi ikke slutte å etterspørre personens mening og ønsker.

Dersom helsepersonell er i tvil om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, er regelen slik at pasienten har samtykkekompetanse. 

Personer med demens er ikke alltid i stand til å ivareta egne interesser og ta de store avgjørelser om for eksempel økonomi eller helse, spesielt i sen fase av demenssykdommen. Da vil det være nærmeste pårørende som tar avgjørelser sammen med eller for pasienten. Det er viktig å tidlig i demensforløpet avklare hvem som er pasientens nærmeste pårørende og hvem som kan ta beslutninger på personens vegne.  Det kan være nyttig å tegne en legalfullmakt eller fremtidsfullmakt på et tidlig tidspunkt. 

LEGALFULLMAKT: Etter den nye vergemålsloven vil nærstående ha en rett til å representere et familiemedlem som på grunn av for eksempel demens ikke er i stand til å ivareta sine økonomiske interesser. Denne retten er begrenset til å gjelde saker om bolig og daglig økonomi, samt betaling av skatter, avgifter og eventuelle låneavtaler. Denne legalfullmakten kan typisk brukes overfor banken for å få rett til å betale regninger via nettbank og ta ut kontanter. Det er først og fremst ektefelle og samboer som vil ha en slik representasjonsrett, men hvis slike ikke finnes vil barn eller barnebarn være aktuelle.

FREMTIDSFULLMAKT: En fremtidsfullmakt kan bestemme at én eller flere navngitte personer skal representere personen (fullmaktsgiver) dersom han eller hun senere i livet ikke vil være i stand til å ivareta sine økonomiske eller personlige interesser. I fullmakten bestemmer man selv innholdet, hva den skal omfatte og hvordan den skal begrenses.

Du kan lese mer om legalfullmakt og fremtidsfullmakt her: www.vergemal.no

Bruk er tvang er noe vi skal unngå så langt det er mulig i forhold vil personer med demens som ikke er samtykkekompetente. Før bruk av tvang er aktuelt, skal det gjøres en grundig innsats med tillitsskapende arbeid. Ved demens kommer vi langt med prinsippene for miljøbehandling og personsentrert omsorg i de aller fleste tilfeller. Om en pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp som helsepersonell mener er nødvendig og det ikke er mulig å løse situasjonen med tillitsskapende tiltak, gir Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A anledning til å vedta tvangstiltak. Tvangstiltak skal nøye dokumenteres og begrunnes i legejournal og pleiejournal. 

Grude, P (2016). Lover, forskrifter og organisering av tjenester i Tretteteig, S (red) Demensboka. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse, s. 199-222.

Helsedirektoratet (2018) Pårørendeveileder 

Helse- og omsorgsdepartementet (2013). St.meld.29 (2012-2013). Morgendagens omsorg.  Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet

Pasient- og brukerrettighetsloven

Thoen og Skraastad (2015) Samtykkekompetanse - sjelden enten eller. I tidsskriftet Sykepleien 2015, nr.11 (s.48-50)

Statens sivilrettsforvaltning (2018). Vergemålsportalen