Søknad om deltagelse i Norsk register for personer som utredes for kognitive symptomer i spesialisthelsetjenesten - NorKog
OUS’ saksnr. ePhorte: 2011/18176. Saksnr. Public 360: 17/18068.
Deltagelse i registeret innebærer: å innhente samtykke fra pasienter og pårørende til deltagelse å benytte samtykkeskjema utarbeidet av registersekretariatet i henhold til konsesjon fra datatilsynet å samle og sende inn data fra en standard demensutredning i henhold til registerets prosedyrer å følge retningslinjer utarbeidet av registerets ledelse for rekruttering av pasienter, oppbevaring og innsending av registerdata å kunne bidra til videre utvikling av registeret gjennom deltagelse på registerseminar og i ulike arbeidsgrupper/ møter mulighet til å søke om og benytte data fra registeret i kvalitetsutviklingsprosjekter og forskning
Informasjon til Personvernombudet ved OUS. Søker bekrefter: At rekruttering til deltagelsen følger bestemmelsene i konsesjon og at samtykket som benyttes dekker utlevering til registeret. At det ikke lagres kopi av opplysningene som utleveres utover det som ligger i journal, og at behov for dette i så fall må ha eget grunnlag i samtykke og tilråding fra eget personvernombud. At metoden for å utlevere opplysningene vil følge anvisning fra registerleder. At utlevering til registeret er forankret i foretakets ledelse.
Søkende foretak Klikk eller trykk her for å skrive ______________________________________ Sykehus/ avdeling/enhet	Adresse: Klikk eller trykk her for å skrive
Beskriv kort type poliklinikk, pasientpopulasjon og omtrentlig antall personer som utredes for kognitive symptomer pr år.Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst jkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk k.
Kontaktperson for praktisk logistikk: Navn: Klikk eller trykk her for å skrive Tlf: Klikk eller trykk her for å skrive Mailadresse: Klikk eller trykk her for å skrive	Faglig ansvarlig: Navn: Klikk eller trykk her for å skrive Tlf: Klikk eller trykk her for å skrive Mailadresse: Klikk eller trykk her for å skrive
Bekreftelse på at foretakets ledelse støtter deltagelse i registeret
Kmvkkkke	Klikk eller fe	Klikk ellerm ve	Klikk eller trykk he
Dato	Underskrift	Tittel	Foretak